Ситуационные задачи по пульмонологии с ответами: пневмония, астма, ХОБЛ

В задаче по пульмонологии сначала решите, какая из трёх болезней перед вами: пневмония, астма или ХОБЛ. Ниже три учебные задачи с разбором по клиническим рекомендациям, таблица для оценки тяжести обострения астмы и короткий случай из тренажёра, где ветку выдаёт один вопрос про курение.

Условия вымышлены. Лечение в задачах описано общими формулировками без доз: схемы и дозы берите из рекомендаций вашей кафедры. Статья учебная и не заменяет консультацию врача.

С какой ветки начинать

Если открыть сборники задач из вузовских фондов оценочных средств, видно общую беду: в одной задаче сразу всё, от кашля до гипоксемии, и непонятно, что считать главным. Мы делаем наоборот. В каждой задаче есть «вилка»: деталь, которая при смене условия разворачивает диагноз. Для начала держите перед глазами схему.

Ветку выбирают по первым двум строкам условия. Остальное нужно, чтобы её подтвердить или опровергнуть. Если подтвердить не выходит, вернитесь на развилку, а не подгоняйте ответ.

Задача 1. Жар, кашель и укорочение звука слева

Условие. Больной 52 лет четвёртый день температурит до 38,8 °C, кашляет с жёлтой мокротой, при глубоком вдохе колет в левом боку. Частота дыханий 20 в минуту, SpO₂ 94% на воздухе, АД 130/80. Над нижними отделами левого лёгкого перкуторный звук укорочен, там же крепитация и мелкопузырчатые хрипы. В крови лейкоциты 14,2×10⁹/л. На рентгенограмме инфильтрация в нижней доле слева.

Что просят: диагноз, что ещё сделать, как лечить и когда проверять рентген.

Образец ответа.

• Диагноз. Внебольничная пневмония, нижнедолевая слева. Опора: инфильтрация на снимке и больше двух признаков из перечня рекомендаций (температура, мокрота, физикальные находки, лейкоцитоз). Пороги для температуры и лейкоцитов в рекомендациях такие: выше 38,0 °C и выше 10×10⁹/л. Как смотреть на снимок, подробно в статье про рентген органов грудной клетки.
• Что ещё. Пульсоксиметрия показана всем больным с пневмонией для выявления дыхательной недостаточности. Если SpO₂ ниже 90%, ориентир клинических рекомендаций для исследования газов крови; как их читать, в статье про газы крови. Место лечения (дом или стационар) решают по шкале тяжести, которую принимает ваша кафедра.
• Лечение. Антибиотик назначают сразу, без ожидания результатов посева: амбулаторно как можно раньше, оптимально не позднее 8 часов с момента установления диагноза, в стационаре не позднее 4 часов, при тяжёлой пневмонии с септическим шоком в течение часа. В стационаре начинают с парентеральной формы.
• Рентген в динамике. Контрольный снимок не используют для оценки эффективности антибиотика: рентгенологические признаки уходят медленнее клинических, обратное развитие инфильтрации обычно занимает 3–4 недели.

Вилка. Уберите температуру и лейкоцитоз, оставьте только кашель и «тень» на снимке у курильщика 68 лет. Диагноз пневмонии уже не держится на двух признаках, и в дифференциальный ряд встаёт опухоль. Вспомните это, когда решите, что снимок сам по себе всё доказывает.

Задача 2. Ночной свист у молодой женщины

Условие. Женщина 28 лет полгода просыпается ночью от нехватки воздуха и свистящего дыхания. Приступы бывают после уборки и при контакте с кошкой. С детства атопический дерматит. Не курит. Вне приступов жалоб нет. Спирометрия: ОФВ1 63% от должного. После ингаляции сальбутамола ОФВ1 вырос на 16% и на 380 мл.

Что просят: диагноз и чем его подтвердить.

Образец ответа.

• Диагноз. Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая) по фенотипу. Опора: приступы по ночам и при контакте с триггерами, отягощённый атопический фон, обратимая обструкция. По клиническим рекомендациям «Бронхиальная астма» бронходилатационный тест у взрослых положителен при коэффициенте бронходилатации по ОФВ1 не менее 12% и абсолютном приросте не менее 200 мл. У пациентки 16% и 380 мл.
• Чем подтвердить ещё. Пикфлоуметрия в течение двух недель: повышенная средняя суточная вариабельность ПСВ (больше 10% у взрослых) подтверждает диагноз. Аллергологическое обследование к триггерам.
• Лечение в общих чертах. Ступенчатый подход: объём терапии подбирают по уровню контроля и факторам риска обострений. Выделено пять ступеней, в основе лежат ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с длительно действующими бета-2-агонистами. Снижают терапию после стабильного контроля не менее трёх месяцев. Плюс устранение контакта с кошкой.

Вилка. Прирост ОФВ1 всего 8% и 120 мл, ночные симптомы те же. Тест отрицательный, но астму он не исключает: между приступами обструкции может не быть. Здесь нужна пикфлоуметрия с вариабельностью, а не вывод «не астма».

Задача 3. Утренний кашель у курильщика

Условие. Мужчина 58 лет, курит 40 лет по пачке в день, кашляет по утрам с мокротой, на подъёме на третий этаж останавливается отдышаться. Дважды за год зимой кашель и мокрота усиливались, мокрота становилась гнойной. Аллергии и приступов нет. Спирометрия после бронхолитика: ОФВ1/ФЖЕЛ 0,58, ОФВ1 59% от должного.

Что просят: диагноз и отличие от задачи 2.

Образец ответа.

• Диагноз. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Критерий: отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,70 после применения бронхолитика, то есть обструкция не обратима полностью. Пачка-лет: 40 лет по пачке в день дают 40 пачка-лет, это учитывают как фактор риска. Критерии, степени и группы смотрите в клинических рекомендациях «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (рубрикатор Минздрава).
• Отличие от астмы. У пациента нет триггеров и ночных приступов, есть стаж курения, симптомы годами и нарастают медленно, обструкция остаётся после бронхолитика. У пациентки из задачи 2 обструкция снялась на 16% и 380 мл.
• Что ещё в ответе. Обострения с усилением кашля, объёма и гнойности мокроты и одышки, отказ от курения как первый пункт лечения, оценка симптомов и риска обострений по шкалам из рекомендаций.

Вилка. Порог 0,70 удобен, но не универсален. У пожилых пациентов он завышает долю обструкции, у молодых занижает; почему так, разбираем в статье про спирометрию.

Как записать обоснование к задаче 1

Обоснование нередко превращается в пересказ условия. Пишите иначе: берёте по одной находке из расспроса, осмотра и исследований и сразу указываете, что она доказывает.

• Жалобы: четвёртый день лихорадка до 38,8 °C, кашель с жёлтой мокротой, колющая боль в боку при вдохе. Острое начало и вовлечение плевры говорят в пользу бактериальной пневмонии, а не вирусной инфекции верхних дыхательных путей.
• Осмотр: укорочение перкуторного звука, крепитация и мелкопузырчатые хрипы строго над нижней долей слева. Локальность находок важна: диффузные сухие хрипы по всем полям указали бы на бронхит.
• Обследование: лейкоцитоз 14,2×10⁹/л и инфильтрация на снимке. Именно рентген превращает «подозрение на пневмонию» в диагноз.

Любую из этих строк можно проверить простым тестом: она объясняет, откуда взялась пневмония, или только перечисляет находки.

С чем сравнивать в каждой ветке

Если экзаменатор просит назвать дифференциальный ряд, хватит двух-трёх болезней: тех, что опаснее всего упустить. Для лихорадки с инфильтратом это туберкулёз, рак лёгкого с обструктивным пневмонитом и инфаркт лёгкого при ТЭЛА; у каждого по одному разводящему признаку (затяжное течение и контакт, отсутствие эффекта от антибиотика и курение, внезапная одышка и тромботические факторы). Для ночных приступов со свистом это сердечная астма и ХОБЛ, для кашля у курильщика с одышкой это астма, бронхоэктазы и хроническая сердечная недостаточность. Как собирать такой список в целом, описано в материале о дифференциальной диагностике.

Полезная привычка: после ответа спросите себя, какой единственный факт в условии вы бы переспросили у пациента, если бы он сидел напротив. В задаче 1 это контакт с больным туберкулёзом и длительность кашля, в задаче 2 это домашние животные и профессия, в задаче 3 это пачка-лет и частота обострений. Преподаватель на устном ответе часто спрашивает именно это.

Как понять, насколько тяжёл приступ астмы

В экзаменационных задачах по пульмонологии часто просят оценить тяжесть обострения. Критерии из клинических рекомендаций по астме удобно держать таблицей, в строках последовательность оценки: что измерить и что услышать.

Лечение обострения в статье не разбираем: оно зависит от дозировок и протоколов стационара, поэтому эту часть учите по рекомендациям своей кафедры. Особенность таблицы: «немое» лёгкое звучит как улучшение, а на деле означает почти полное отсутствие потока воздуха.

Случай-приём: один вопрос, который разворачивает задачу

Вот эпизод из тренажёра для пациента с кашлем и одышкой, у которого ветка не очевидна. Случай учебный, врач и пациент выдуманы.

— Кашляю по утрам, — говорит ИИ-пациент. — Лет десять уже.
— Курите? — спрашивает студент.
— Конечно. Пачку в день.
— С какого возраста?
— С восемнадцати. А что?
— Бывают приступы удушья ночью?
— Нет, только когда в гору иду.

Учебный приём: ИИ-пациент и студент

Если студент не спросил про курение и ночные приступы, он в ИИ-разборе получит замечание: диагноз «бронхит» поставлен без расчёта пачка-лет и без спирометрии. Если же он спросил и назначил спирометрию с бронхолитиком, разбор отмечает, что дальше нужны ответы на два вопроса: сохраняется ли обструкция после лекарства и какие обострения были за год.

«Астму и ХОБЛ я путала до тех пор, пока не стала спрашивать сразу две вещи: курите ли и просыпаетесь ли по ночам от удушья. После этого ветка видна почти всегда.»

Лиза, 4 курс — собирательный образ, составлен по обсуждениям студентов

Где теряют баллы в пульмонологических задачах

• Пишут «пневмония» без рентгена в обосновании: по рекомендациям диагноз без рентгенологически подтверждённой инфильтрации не определён.
• Ставят «хронический бронхит» вместо ХОБЛ, не указав спирометрию после бронхолитика.
• В задаче по астме забывают про оценку обратимости и пикфлоуметрию. Тест может быть отрицательным, а астма остаться.
• Требуют контрольный рентген «через неделю, чтобы проверить антибиотик». Комиссия ждёт срок в 3–4 недели и понимание, что снимок для оценки эффекта не нужен.

Что делать с задачами дальше

Начните с задачи 2: до чтения ответа скажите вслух, что докажет диагноз и почему без устранения триггера терапия не сработает. Затем отработайте похожий случай в формате приёма: в клинических задачах ИИ-пациент с одышкой не расскажет про курение или кошку, пока вы не спросите. Общий каркас ответа на экзамене лежит в статье про задачи по терапии, список вопросов для расспроса о кашле и одышке в чек-листе из статьи про сбор анамнеза, а смежные предметы собраны на странице «Терапия».

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (Минздрав России; текст редакции 2021 г. на medi.ru, в рубрикаторе есть более новая редакция)
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» (Минздрав России; текст редакции 2021 г. на medi.ru, в рубрикаторе есть более новая редакция)
3. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (взрослые, рубрикатор Минздрава России)

• клинические задачи
• пульмонология
• терапия
• экзамены