Ситуационные задачи по гастроэнтерологии с ответами: язва, холецистит, цирроз

В задаче по гастроэнтерологии сначала найдите деталь, которая делает случай опасным: чёрный стул, боль в подреберье дольше шести часов или лихорадку при асците. Дальше идут три учебные задачи с ответами по клиническим рекомендациям, таблица «колика или холецистит» и короткий случай-приём, где всё решает один уточняющий вопрос.

Пациенты в условиях выдуманы. Дозы и схемы лечения мы не приводим, их нужно брать у своей кафедры. Текст учебный, лечить по нему нельзя.

Куда смотреть в первую очередь

В пособиях по гастроэнтерологии задача часто открывается словами «жалобы на боль в животе», а что главное, не ясно. Попробуйте другой порядок: найдите в условии одну деталь, которая меняет срочность, и только потом разбирайте диагноз.

Если деталь нашлась, сначала решаете, что делать срочно, а уже потом называете болезнь по полной формулировке. Экзаменатор оценивает именно такую последовательность.

Задача 1. Ночная боль, затем чёрный стул

Условие. Мужчина 47 лет несколько месяцев жалуется на боль в эпигастрии натощак и по ночам, проходящую после еды. Последние два дня принимал ибупрофен от боли в спине. Сегодня был один раз чёрный жидкий стул, закружилась голова. Кожа бледная, пульс 108 в минуту, АД 100/60. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии, перитонеальных симптомов нет.

Что просят: диагноз, осложнение, план обследования.

Ответ как на экзамене.

• Диагноз. Язвенная болезнь, вероятно двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. Осложнение читается по мелене, тахикардии и снижению давления. В клинических рекомендациях «Язвенная болезнь» (утверждены в 2024 году) к осложнениям отнесены кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз и малигнизация.
• Первый шаг. Оценка кровопотери и госпитализация. Рекомендации называют экстренную ЭГДС: в течение 24 часов от начала кровотечения и в течение 2 часов от госпитализации. Источник кровотечения оценивают по классификации Форреста.
• Тест на Helicobacter pylori. Всем пациентам с язвенной болезнью проводят тестирование, чтобы решить вопрос об эрадикации. Для первичной диагностики названы 13C-уреазный дыхательный тест и антиген в кале. Рекомендации отдельно указывают, что при кровотечении быстрый уреазный тест и гистология дают низкую чувствительность, поэтому предпочтителен дыхательный тест.
• Контроль эрадикации. Через 4–6 недель после окончания терапии, тем же дыхательным тестом или антигеном в кале. Для контрольного исследования ингибиторы протонной помпы отменяют за 2 недели. Отрицательный результат подтверждают вторым методом.

Что спросят дальше. Почему в условии упомянут ибупрофен? Потому что это вторая причина, о которой надо спросить: приём противовоспалительных препаратов. Без этого вопроса анамнез неполный, а в разборе вы потеряете балл.

Задача 2. Боль в правом подреберье с утра

Условие. Женщина 54 лет, избыточный вес. Вчера вечером после жирного ужина появилась боль под правой рёберной дугой с отдачей в лопатку, была тошнота. Ночью боль утихла, утром вернулась и теперь постоянная, держится уже около 9 часов. Температура 38,4 °C с ознобом. Живот напряжён в правом подреберье, болезнен, симптом Мерфи положительный. Лейкоциты 14×10⁹/л, повышен С-реактивный белок.

Что просят: диагноз, обследование, тактика.

Ответ как на экзамене.

• Диагноз. Острый калькулёзный холецистит. Опора: боль уже дольше 6 часов (при желчной колике приступ короче), постоянный характер, лихорадка, положительные симптомы Мерфи, нейтрофильный лейкоцитоз и рост С-реактивного белка. Так описывает картину клиническая рекомендация «Желчнокаменная болезнь (взрослые)» (утверждена в 2024 году).
• Обследование. Первым делом УЗИ органов брюшной полости: рекомендации называют его методом выбора при желчнокаменной болезни. Для холецистита искать утолщение стенки пузыря от 4 мм, двойной контур и жидкость вокруг пузыря. Наиболее специфичен ультразвуковой симптом Мерфи. Полные критерии по Токийским рекомендациям в самой КР вынесены в приложение.
• Тактика. При остром холецистите рекомендована ранняя лапароскопическая холецистэктомия в первые 72 часа от начала заболевания. При поступлении позже решение принимает хирургический консилиум. При лёгком течении системные антибиотики рекомендациями не требуются, при средней и тяжёлой степени рекомендованы.

Что изменится, если билирубин 90 мкмоль/л. Рекомендации ориентируют на уровень выше 68 мкмоль/л (4 мг/дл): вероятен камень в общем желчном протоке. Расширенный проток при УЗИ усиливает подозрение, а если камня не видно, нужны МРХПГ или эндоУЗИ. Такая приписка к условию превращает задачу про холецистит в задачу про холедохолитиаз. О том, как читать билирубин и ферменты, мы писали в разборе биохимии крови.

Колика или холецистит: как не перепутать

Этот выбор встречается в билетах чаще, чем остальные. Таблица собрана из описания в рекомендации, в строках идёт порядок расспроса и осмотра.

Оговорка: в рекомендации сказано, что при приступе дольше 6 часов следует подозревать острый холецистит, но это ориентир, а не граница. Решает совокупность признаков, а не одна цифра.

Задача 3. Живот растёт, а теперь и болит

Условие. Мужчина 58 лет много лет злоупотребляет алкоголем, на учёте с циррозом печени. Последние два месяца живот увеличивается, сегодня появились боль в животе и температура 37,9 °C. Склеры субиктеричны, сосудистые звёздочки на груди, пальпируется край печени, в животе асцит. АД 95/60.

Что просят: какое осложнение заподозрить и что для этого сделать.

Ответ как на экзамене.

• Осложнение. Спонтанный бактериальный перитонит на фоне асцита. Классическая подсказка: лихорадка и боль у больного с асцитом, даже при вялой картине.
• Как подтвердить. Диагностический парацентез и анализ асцитической жидкости. По справочнику MSD, диагностическим критерием служит количество нейтрофилов больше 250 в микролитре. Посев жидкости в флаконы для гемокультуры повышает чувствительность исследования.
• Лечение в общих чертах. Антибиотик и альбумин. Препарат, режим и дозы смотрите в рекомендациях вашей кафедры: здесь они намеренно не приведены.

Ловушка. Студенты нередко пишут «назначить мочегонные и наблюдать». При подозрении на перитонит сначала нужна диагностика жидкости, а не усиление диуреза. Разберите, чем эта ошибка опасна, прежде чем смотреть ответ.

Как записать обоснование диагноза в задаче 2

Обоснование нередко сводится к пересказу условия. Лучше взять из расспроса, осмотра и анализов по одной находке и тут же написать, что именно она доказывает.

• Расспрос. Боль после жирной еды с отдачей в лопатку и тошнотой указывает на желчные пути. То, что утром она вернулась и стала постоянной, а не стихла, как при колике, смещает диагноз к воспалению.
• Осмотр. Напряжение и болезненность в правом подреберье с положительным симптомом Мерфи, плюс температура 38,4 °C с ознобом. Вместе это воспалительный процесс, а не функциональная боль.
• Исследования. Лейкоцитоз и рост С-реактивного белка подтверждают воспаление, УЗИ показывает его причину. Без УЗИ диагноз остаётся предположением.

Проверьте себя: каждая строка отвечает на вопрос «почему именно холецистит» или только перечисляет симптомы?

Дифференциальный ряд для каждой задачи

Когда экзаменатор просит назвать, с чем сравнивали, достаточно двух-трёх состояний, которые опаснее всего пропустить. Для боли в верхней части живота с мелёной обязательны перфорация и кровотечение из других источников: у каждого свой разводящий признак, например «доскообразный» живот при перфорации. Для боли в правом подреберье с лихорадкой это камень в общем желчном протоке с холангитом и воспалительные заболевания печени. Для асцита с болью это перитонит другого происхождения, поэтому в жидкости смотрят не только нейтрофилы, но и то, что обнаружит посев. О том, как собирать такой список по шагам, рассказано в материале о дифференциальной диагностике.

Ещё одна привычка: закончив ответ, найдите в условии дыру и назовите вопрос, который закрыл бы её у постели. В задаче 1 это лекарства и цвет стула, в задаче 2 прежние приступы и их длительность, в задаче 3 алкоголь, гепатиты и прошлые эпизоды асцита.

Случай-приём: вопрос, которого не хватило

Фрагмент приёма: ИИ-пациент жалуется на боль в верхней части живота. Случай учебный, оба участника диалога выдуманные.

— Болит вот тут, в ямке под грудиной, — показывает ИИ-пациент. — Особенно ночью.
— Тошнит?
— Нет. Но стул был чёрный, пару дней назад.
— Что-то принимали от боли?
— Ну, ибупрофен. Спина разболелась.

Фрагмент учебного приёма в тренажёре

Студент, который закончил расспрос на слове «тошнит», в ИИ-разборе получит замечание: чёрный стул всплыл случайно, а красный флаг нужно было искать самому. Если же он спросил про цвет стула и лекарства, разбор подскажет следующие шаги: оценить кровопотерю и не откладывать ЭГДС. Такие эпизоды удобно прогонять в тренажёре сериями, пока вопрос про стул не станет рефлексом.

«На семинаре по гастро я каждый раз забывала спросить про цвет стула и таблетки. Научилась, только когда прописала это первой строкой в шпаргалку.»

Даша, 5 курс — собирательный образ по обсуждениям студентов

Где обычно теряют баллы

• Ставят «гастрит» вместо язвенной болезни, не упомянув ЭГДС: рекомендации называют её обязательной при подозрении на язву.
• Предлагают тест на H. pylori «по серологии» без пояснения. В рекомендации серология допускается только по IgG, а для первичной диагностики и контроля названы дыхательный тест и антиген в кале.
• В задаче по холециститу пропускают билирубин и расширение протока. Если пропустить, останется камень в протоке без плана.
• Забывают про осложнения язвы: выписывают диету и ингибитор протонной помпы пациенту, у которого есть признаки кровотечения.

Как закрепить разбор

Закройте ответ к задаче 3 и вслух назовите два следующих шага, потом сверьтесь. Затем повторите сюжет на приёме: в клинических задачах ИИ-пациент промолчит про таблетки и стул, пока вы не спросите сами. Каркас устного ответа описан в статье про задачи по терапии, список вопросов о боли в животе есть в чек-листе анамнеза, а другие предметы терапевтического блока лежат в разделе «Терапия».

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» (взрослые; год утверждения 2024, ID 277_2, рубрикатор Минздрава России)
2. Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь (взрослые)» (год утверждения 2024, ID 877_1, рубрикатор Минздрава России)
3. Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь (взрослые)», 2024: текст на medpoint.pro
4. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), справочник MSD для специалистов

• клинические задачи
• гастроэнтерология
• терапия
• экзамены