Биохимический анализ крови: как читать бланк и трактовать отклонения

Биохимический анализ крови отвечает не на один вопрос, а сразу на несколько: как работают печень, почки, поджелудочная железа, обмен углеводов и электролитный баланс. Чтобы не утонуть в цифрах бланка, показатели удобно группировать по системам и читать их профилями, а не по одному числу.

Референсные интервалы зависят от лаборатории, метода и оборудования и могут заметно отличаться от значений ниже. Всегда ориентируйтесь на нормы, указанные в бланке конкретной лаборатории; цифры в статье — типичные учебные ориентиры для взрослых.

Печёночные пробы: АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза

АЛТ (аланинаминотрансфераза) — фермент, который в наибольшей концентрации содержится в печени; ориентировочная норма — около 7–40 МЕ/л. АСТ (аспартатаминотрансфераза) есть и в печени, и в сердечной, и в скелетных мышцах; ориентировочная норма — около 10–40 МЕ/л. Оба фермента выходят в кровь при повреждении клеток, поэтому их рост — маркер цитолиза, а не конкретного диагноза.

• если АЛТ выше АСТ (коэффициент де Ритиса АСТ/АЛТ < 1) — типично для вирусных гепатитов и неалкогольной жировой болезни печени;
• если АСТ выше АЛТ (коэффициент > 2) — характернее для алкогольного поражения печени, а также встречается при повреждении миокарда и мышц;
• очень высокие значения (в 10–20 раз выше нормы) — острое повреждение: токсический или вирусный гепатит, ишемия печени;
• умеренное повышение (в 1,5–3 раза) — чаще хронический процесс: жировая болезнь печени, лекарственное повреждение, хронический гепатит.

ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза) и щелочная фосфатаза (ЩФ) — маркеры холестаза (застоя жёлчи) больше, чем цитолиза. Их совместный рост при нормальных АЛТ/АСТ говорит скорее о проблеме с оттоком жёлчи, чем о повреждении гепатоцитов; изолированный рост ГГТ также бывает при приёме алкоголя и некоторых лекарств, а изолированный рост ЩФ — при патологии костной ткани.

Билирубин: где искать причину желтухи

Общий билирубин в норме — ориентировочно до 17–21 мкмоль/л, из которых на долю прямого (связанного, конъюгированного) приходится обычно не больше 25%. Разделение на фракции — ключ к диагностике желтухи:

Подпечёночную желтуху обычно дополняют рост ГГТ и ЩФ, надпечёночную — снижение гемоглобина и рост ретикулоцитов. Печёночную желтуху чаще всего сопровождает выраженный рост АЛТ и АСТ.

Почечный профиль: креатинин, мочевина, СКФ

Креатинин — продукт распада креатина в мышцах, выводится почками с постоянной скоростью; ориентировочная норма — около 62–115 мкмоль/л у мужчин и 53–97 мкмоль/л у женщин, с поправкой на мышечную массу (у бодибилдера креатинин выше при нормальной функции почек, у истощённого пациента — может быть «нормальным» при сниженной функции). Поэтому креатинин переводят в скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по расчётным формулам (например, CKD-EPI), учитывающим возраст, пол и расу. СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м², сохраняющаяся 3 месяца и дольше, — один из критериев хронической болезни почек.

Мочевина — конечный продукт белкового обмена; ориентировочная норма — около 2,5–8,3 ммоль/л. Она растёт не только при снижении функции почек, но и при высокобелковой диете, желудочно-кишечном кровотечении, обезвоживании — поэтому мочевину и креатинин трактуют вместе: если оба показателя растут пропорционально, вероятнее почечная причина; если мочевина растёт заметно быстрее креатинина — стоит думать о преренальных факторах, например о кровотечении или обезвоживании.

Глюкоза, белок и липиды

Глюкоза натощак в венозной плазме в норме — ориентировочно 3,3–5,5 ммоль/л; значения 5,6–6,9 ммоль/л расценивают как нарушенную гликемию натощак, от 7,0 ммоль/л и выше при повторном определении — как один из диагностических критериев сахарного диабета. Общий белок сыворотки — ориентировочно 64–83 г/л, из которых основную часть составляет альбумин; снижение общего белка и альбумина бывает при недостаточном питании, потерях через почки (нефротический синдром) или кишечник, тяжёлых заболеваниях печени, где снижается синтетическая функция.

Липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) оценивают отдельно от «острой» биохимии — он отражает долгосрочный сердечно-сосудистый риск, а не текущее состояние органа, и его удобнее разбирать вместе с факторами риска атеросклероза. Для подтверждения диагноза сахарного диабета и оценки компенсации за последние 2–3 месяца дополнительно используют гликированный гемоглобин (HbA1c) — в отличие от разовой глюкозы, он не зависит от того, натощак сдана кровь или нет.

Электролиты: калий, натрий, кальций

Калий — ориентировочная норма 3,5–5,1 ммоль/л — самый «опасный» электролит: и гипокалиемия, и гиперкалиемия могут вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, поэтому выраженное отклонение калия — повод для срочных действий, а не для планового наблюдения. Натрий (ориентировочно 136–145 ммоль/л) в первую очередь отражает баланс воды в организме, а не только соли: гипонатриемия чаще связана с избытком воды относительно натрия, чем с его истинной потерей. Кальций общий (ориентировочно 2,15–2,55 ммоль/л) нужно трактовать вместе с альбумином — при низком альбумине истинный (ионизированный) кальций может быть нормальным при сниженном общем. Хлор обычно меняется вслед за натрием и помогает в оценке кислотно-основного состояния, а магний редко входит в стандартную панель, но его стоит проверить отдельно при необъяснимой гипокалиемии или нарушениях ритма — дефицит магния мешает организму удерживать калий.

Амилаза и другие ферменты по показаниям

Альфа-амилаза крови повышается при остром панкреатите, обычно в 3 раза выше верхней границы нормы и более, хотя степень подъёма не всегда соответствует тяжести процесса. Креатинкиназа (КФК) и её МВ-фракция, а также маркеры повреждения миокарда назначают прицельно при подозрении на повреждение сердечной или скелетной мышцы — это отдельная группа тестов, которую не включают в стандартную биохимическую панель по умолчанию.

Разбор случая: усталость и «плохая печень» в анализах

Женщина 44 лет, жалобы на слабость и тяжесть в правом подреберье последние два месяца, в анамнезе — избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни, алкоголь употребляет редко. В биохимии: АЛТ 78 МЕ/л, АСТ 52 МЕ/л (коэффициент АСТ/АЛТ около 0,7 — меньше единицы), ГГТ на верхней границе нормы, общий билирубин и щелочная фосфатаза в норме, глюкоза натощак 5,9 ммоль/л, триглицериды повышены, креатинин и электролиты в норме.

Разбор по группам: печёночный профиль показывает умеренный цитолиз без холестаза (билирубин и ЩФ не изменены) — значит, страдают сами клетки печени, а не отток жёлчи. Соотношение АСТ/АЛТ меньше единицы и отсутствие значимого приёма алкоголя делают алкогольное поражение маловероятным. Пограничная глюкоза натощак и повышенные триглицериды на фоне избыточной массы тела складываются в картину метаболического синдрома. Итоговая рабочая гипотеза — неалкогольная жировая болезнь печени на фоне инсулинорезистентности, а не отдельная «проблема с АЛТ»: следующий шаг — УЗИ печени и оценка углеводного обмена, а не повторный контроль одного фермента.

Как читать бланк: алгоритм

1. Сгруппируйте показатели по системам: печень, почки, углеводный обмен, белок, электролиты.
2. В каждой группе оцените, есть ли отклонение и насколько оно выражено — в разы или на проценты от верхней границы.
3. Проверьте, укладываются ли отклонения в один синдром (например, цитолиз + холестаз + гипербилирубинемия — поражение печени).
4. Сопоставьте с анамнезом: приём лекарств и алкоголя, питание, хронические заболевания, симптомы.
5. Решите, какое узкое дообследование нужно следующим — не назначайте «весь список» без цели.

Частые ошибки при трактовке биохимии

• ставить диагноз по одному изолированному показателю, не глядя на профиль целиком;
• не учитывать преаналитические факторы: гемолиз пробы завышает калий и АЛТ/АСТ, приём пищи перед забором меняет глюкозу и триглицериды;
• путать маркер повреждения (АЛТ, АСТ) с маркером функции органа (альбумин, СКФ, билирубин) — это разные вещи;
• не сопоставлять креатинин с мышечной массой и возрастом пациента;
• не различать острое и хроническое отклонение — динамика показателя иногда важнее однократного значения. Похожая логика группировки данных нужна и при чтении общего анализа крови.

Где тренировать интерпретацию

Разобрать биохимию по бланку из учебника — не то же самое, что увидеть её в контексте конкретного пациента с жалобами и историей. В тренажёре «Help me, Doctor» результаты анализов соответствуют скрытому диагнозу: вы решаете, какие обследования назначить, интерпретируете полученные цифры и получаете от эксперта разбор — какие выводы были верными, а какие показатели вы истолковали неправильно или упустили. Такой формат разбора случаев пригодится и при подготовке к аккредитации, где ситуационные задачи строятся по такому же принципу.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», Ассоциация нефрологов России
2. Перечень практических навыков (умений) — Методический центр аккредитации специалистов (ФМЗА)
3. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство, под ред. В.В. Долгова
4. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие

• биохимия крови
• лабораторная диагностика
• анализы