Общий анализ мочи: как расшифровать ОАМ — разбор для студента

Общий анализ мочи — простой и дешёвый тест, который часто решает, нужно ли искать патологию почек или мочевыводящих путей прямо сейчас. Чтобы не заблудиться в бланке, разбирайте его тремя блоками по порядку: физические свойства, химия, микроскопия осадка — и только потом собирайте находки в общую картину. Такой порядок экономит время на приёме и на станции ОСКЭ, где нужно не просто перечислить показатели, а объяснить, что из них клинически значимо.

Референсные значения различаются между лабораториями и методами (тест-полоска или микроскопия), поэтому ориентируйтесь на нормы конкретного бланка. Цифры ниже — типичные учебные ориентиры для взрослых.

Физические свойства: цвет, прозрачность, плотность, pH

• Цвет — в норме от соломенно-жёлтого до насыщенно-жёлтого, зависит от концентрации мочи. Красноватый оттенок бывает и от примеси крови, и от свёклы или некоторых лекарств — поэтому цвет всегда сверяют с результатом химического и микроскопического исследования, а не трактуют отдельно.
• Прозрачность — в норме моча прозрачная; мутность может быть от лейкоцитов, бактерий, солей или эпителия.
• Относительная плотность (удельный вес) — ориентировочно 1,010–1,025 в разовой порции; отражает концентрационную способность почек. Постоянно низкая плотность (изостенурия, около уровня плотности плазмы) — тревожный признак снижения функции почек.
• pH — в норме слабокислая реакция, ориентировочно 5,0–7,0; защелачивание мочи бывает при инфекции, вызванной уреаза-продуцирующими бактериями, при вегетарианской диете и рвоте, закисление — при высокобелковой диете и некоторых нарушениях обмена.

Химический состав: белок, глюкоза, кетоны, билирубин

Белок (протеинурия). В норме белка в разовой порции мочи нет или определяются следовые количества (ориентировочно до 0,140 г/л на тест-полоске). Временная протеинурия возможна после интенсивной физической нагрузки, при лихорадке, длительном стоянии (ортостатическая протеинурия у молодых) — она не требует немедленного обследования, но должна исчезнуть при повторном анализе в покое. Стойкая протеинурия, тем более в сочетании с изменённым осадком, — повод для дальнейшего обследования почек, включая количественную оценку суточной потери белка.

Глюкоза. В норме отсутствует — почечный порог для глюкозы обычно выше уровня, который достигается при нормальном обмене. Глюкозурия чаще всего говорит о гипергликемии, превышающей почечный порог (например, при декомпенсации сахарного диабета), реже — об изолированном нарушении почечного канальцевого транспорта глюкозы при нормальном уровне глюкозы в крови.

Кетоны в норме отсутствуют; появляются при голодании, низкоуглеводной диете, декомпенсации сахарного диабета (диабетический кетоацидоз) — в этом случае кетонурия в сочетании с высокой глюкозой мочи и гипергликемией требует неотложной оценки.

Билирубин и уробилиноген. Билирубин в норме в моче не определяется; его появление говорит о повышении прямого (связанного) билирубина в крови — печёночной или подпечёночной желтухе. Уробилиноген в норме присутствует в следовых количествах; его повышение бывает при гемолизе и поражении печени, а полное отсутствие при одновременной желтухе — признак полной закупорки желчевыводящих путей.

Микроскопия осадка: лейкоциты и лейкоцитурия

В норме лейкоциты в моче отсутствуют или обнаруживаются единичные — ориентировочно до 0–5 в поле зрения у женщин и до 0–3 у мужчин (более широкий диапазон у женщин частично связан с попаданием клеток из половых путей при неаккуратном заборе). Превышение этого уровня — лейкоцитурия. Её делят на:

• инфекционную — при бактериальном воспалении мочевыводящих путей: цистит, уретрит, пиелонефрит, простатит;
• асептическую — без бактериальной инфекции: при гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, мочекаменной болезни, отторжении почечного трансплантата.

Массивная лейкоцитурия с бактериями и нитритами в сочетании с дизурией и лихорадкой типична для инфекции мочевыводящих путей; изолированная умеренная лейкоцитурия без клиники инфекции требует более широкого поиска причины и повторного анализа в динамике.

Эритроциты и гематурия

В норме эритроцитов в моче нет или единичные — ориентировочно до 0–2 в поле зрения. Превышение называют гематурией: микрогематурия видна только под микроскопом, макрогематурия меняет цвет мочи на глазах. Важно различать:

• гломерулярную гематурию — эритроциты изменённой формы (дисморфные), часто в сочетании с протеинурией и цилиндрами — признак поражения клубочков;
• негломерулярную гематурию — неизменённые эритроциты, без значимой протеинурии — типично для мочекаменной болезни, опухолей мочевых путей, инфекции, травмы.

Любая необъяснимая гематурия, особенно безболевая и у пациента старше 40 лет, требует исключения опухоли мочевых путей, а не автоматического списания на «цистит».

Цилиндры, эпителий, соли и бактерии

Цилиндры формируются в просвете почечных канальцев из белка и клеточных элементов, поэтому их появление в моче всегда означает, что материал прошёл через почечную ткань, — в отличие от лейкоцитов и эритроцитов, которые могут попасть в мочу на любом уровне мочевых путей. Именно поэтому цилиндры — самый специфичный признак поражения именно почек, а не мочевого пузыря или уретры.

Когда нужна количественная проба и посев

Если находки в общем анализе пограничные или не укладываются в клинику, следующий шаг — количественная оценка осадка. Проба по Нечипоренко считает число лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи и точнее, чем «поле зрения», которое зависит от техники микроскопии и объёма капли. При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей с атипичным течением, рецидивом или неэффективностью стартовой терапии добавляют посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам — он показывает конкретного возбудителя и позволяет скорректировать лечение, тогда как ОАМ только указывает на вероятность инфекции.

Разбор случая: дизурия у молодого мужчины

Мужчина 27 лет, второй день жжение при мочеиспускании и учащённые позывы, температура 37,2 °C, боли в пояснице нет. В ОАМ: цвет соломенно-жёлтый, мутноватая, лейкоциты 15–20 в поле зрения, эритроциты 1–2, бактерии в умеренном количестве, нитриты положительные, белок и глюкоза не обнаружены, цилиндров нет.

Разбор по блокам: физические свойства почти не изменены, из химии значима только положительная проба на нитриты — косвенный признак бактерий, расщепляющих нитраты. В осадке — умеренная лейкоцитурия с бактериями без цилиндров и без значимой протеинурии: картина указывает на инфекцию нижних отделов мочевыводящих путей, а отсутствие лихорадки выше 38 °C, боли в пояснице и цилиндров говорит против пиелонефрита. У молодого мужчины без осложняющих факторов такая картина обычно расценивается как неосложнённый цистит, что определяет более короткий курс антибактериальной терапии, чем при пиелонефрите. Если бы к находкам добавились высокая лихорадка, боль в пояснице и лейкоцитарные цилиндры — это сместило бы диагноз в сторону восходящей инфекции почек и потребовало бы визуализации и более длительного лечения.

Алгоритм чтения бланка ОАМ

1. Оцените физические свойства: цвет, прозрачность, плотность, pH.
2. Проверьте химию: белок, глюкозу, кетоны, билирубин, уробилиноген.
3. Посмотрите осадок: лейкоциты, эритроциты, цилиндры, эпителий, соли, бактерии.
4. Сопоставьте находки друг с другом: лейкоцитурия + бактерии + нитриты — вероятная инфекция; протеинурия + гематурия + цилиндры — вероятное поражение клубочков.
5. Сравните с клиникой и решите, нужна ли количественная проба (анализ по Нечипоренко), посев мочи или визуализация почек.
6. При сомнительном результате — назначьте повторный анализ по правилам сбора, прежде чем разворачивать полноценное обследование.

Частые ошибки при трактовке ОАМ

• не обращать внимания на правила сбора — при неправильном туалете половых органов в мочу попадают лейкоциты и эпителий не из мочевых путей, что имитирует лейкоцитурию;
• трактовать единичную находку лейкоцитов или эритроцитов как диагноз без повторного анализа;
• путать физиологическую (ортостатическую, нагрузочную) протеинурию со стойкой протеинурией почечного происхождения;
• назначать антибактериальную терапию только по лейкоцитурии без клиники и, где нужно, без посева мочи;
• не сопоставлять ОАМ с результатами других анализов — например, с почечным профилем биохимии крови, если есть подозрение на снижение функции почек.

Где тренировать интерпретацию

Читать бланк ОАМ по учебнику проще, чем увидеть его в контексте пациента с конкретными жалобами — дизурией, болью в пояснице, отёками или бессимптомной находкой на диспансеризации. В тренажёре «Help me, Doctor» вы собираете анамнез, как в статье о сборе анамнеза, назначаете обследования, включая ОАМ, и получаете от эксперта разбор, насколько верно вы истолковали результат и какие выводы сделали правильно, а какие поспешно.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Цистит у женщин», Минздрав России (архив, legalacts.ru)
2. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», Ассоциация нефрологов России
3. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство, под ред. В.В. Долгова
4. Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева

• оам
• лабораторная диагностика
• нефрология
• анализы