Как расшифровать ЭКГ: пошаговый алгоритм для студента-медика

Расшифровка ЭКГ поддаётся алгоритму: если разбирать плёнку в одном и том же порядке — скорость записи, ритм, ЧСС, ось, зубцы и интервалы — шанс пропустить находку резко падает. Ниже — рабочая последовательность, которой удобно пользоваться на практике, дежурстве и станции ОСКЭ.

Единый порядок разбора ЭКГ

Прежде чем смотреть на зубцы, проверьте техническую часть плёнки: скорость записи (обычно 25 или 50 мм/с — от неё зависит расчёт ЧСС и длительности интервалов) и калибровочный сигнал (стандартно 1 мВ = 10 мм). Дальше разбор идёт по шагам:

Такой порядок — не формальность: он устроен так, что каждый следующий шаг опирается на предыдущий. Например, оценивать интервал QT бессмысленно, если вы ещё не поняли, регулярный ли ритм.

Шаг 1. Ритм: синусовый или нет

Синусовый ритм — это ритм, который задаёт синусовый узел. На плёнке он выглядит так:

• перед каждым комплексом QRS есть зубец P;
• зубец P положительный во II отведении и отрицательный в aVR;
• все зубцы P одинаковой формы — значит, идут из одного источника;
• интервалы P–P (и, соответственно, R–R) примерно равны.

Если хотя бы одно условие не выполняется, ритм несинусовый: это может быть эктопический предсердный ритм, фибрилляция предсердий (зубцы P отсутствуют, вместо них — волны f, интервалы R–R хаотичны), узловой или желудочковый ритм. Отдельно оцените регулярность: правильный ритм — расстояния R–R одинаковые, неправильный — колеблются.

Шаг 2. Как посчитать ЧСС по ЭКГ

При правильном ритме проще всего разделить 300 на число больших клеток (по 5 мм) между соседними зубцами R: один большой квадрат между R-зубцами — 300 в минуту, два — 150, три — 100, четыре — 75, пять — 60. Более точный вариант — 1500, делённое на число маленьких клеток (по 1 мм) между R-зубцами.

При неправильном ритме этот способ не подходит: посчитайте число комплексов QRS на отрезке в 6 секунд (обычно на плёнке отмечен метками по 3 секунды) и умножьте на 10. Норма ЧСС в покое — ориентировочно 60–100 в минуту; ниже — брадикардия, выше — тахикардия.

Шаг 3. Электрическая ось сердца

Электрическая ось отражает суммарное направление деполяризации желудочков. Быстрый способ оценки — по отведениям I и aVF:

Условная норма — от −30° до +90°. Отклонение влево часто связано с гипертрофией левого желудочка, блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса или просто с возрастом и положением диафрагмы; отклонение вправо — с гипертрофией правого желудочка, ТЭЛА, хронической лёгочной патологией. Само по себе отклонение оси — не диагноз, а повод сопоставить находку с клиникой.

Шаг 4. Зубец P и интервал PQ

Зубец P отражает деполяризацию предсердий: в норме узкий (до 100–120 мс) и невысокий (до 2,5 мм). Раздвоенный и уширенный P в отведении II или двухфазный с широкой отрицательной фазой в V1 говорит о перегрузке или гипертрофии предсердий.

Интервал PQ (от начала P до начала QRS) отражает время прохождения импульса через предсердия, АВ-узел и систему Гиса — Пуркинье. Нормальный диапазон — 120–200 мс:

• PQ короче 120 мс — признак ускоренного АВ-проведения (в том числе при синдромах предвозбуждения желудочков);
• PQ длиннее 200 мс, но одинаковый в каждом комплексе — АВ-блокада I степени;
• прогрессивное удлинение PQ с последующим выпадением QRS — АВ-блокада II степени типа Мобитц I;
• внезапное выпадение QRS без предшествующего удлинения PQ — Мобитц II, более опасный вариант;
• полное отсутствие связи между P и QRS — АВ-блокада III степени (полная).

Шаг 5. Комплекс QRS и сегмент ST

Ширина QRS в норме — до 110–120 мс. Более широкий комплекс говорит о том, что импульс идёт не по обычным проводящим путям: это блокады ножек пучка Гиса, желудочковый ритм или предвозбуждение желудочков. Форму QRS (наличие и амплитуду зубцов Q, R, S) оценивают по отведениям, ориентируясь на переходную зону в грудных отведениях (обычно V3–V4) и патологические зубцы Q (широкие, глубокие — признак перенесённого инфаркта миокарда).

Значимая элевация или депрессия сегмента ST, особенно в сочетании с болью в груди, — повод немедленно исключать острый коронарный синдром, а не просто зафиксировать находку в протоколе.

Сегмент ST в норме находится на изолинии (допустимы небольшие отклонения в пределах 0,5–1 мм). Подъём ST оценивают относительно точки J и соседних сегментов: устойчивый подъём в двух смежных отведениях — классический признак трансмурального повреждения миокарда. Депрессия ST может быть признаком ишемии, перегрузки или следствием приёма сердечных гликозидов. Зубец T в норме конкордантен основному отклонению QRS (направлен в ту же сторону); отрицательный, высокий заострённый или сглаженный T — неспецифичная, но значимая находка, которую всегда трактуют вместе с клиникой.

Шаг 6. Интервал QT и итоговое заключение

Интервал QT — от начала QRS до конца зубца T — отражает общую продолжительность деполяризации и реполяризации желудочков. Поскольку QT укорачивается при учащении ритма, его корригируют по частоте — чаще всего по формуле Базетта: QTc = QT / √RR (RR — в секундах). Ориентировочная норма QTc — примерно до 440–450 мс у мужчин и 450–460 мс у женщин; значения выше этого диапазона расценивают как удлинение интервала. Удлинённый QTc повышает риск жизнеугрожающей желудочковой тахикардии по типу «пируэт» (torsades de pointes), в том числе на фоне некоторых лекарств (антиаритмики, часть антибиотиков и антипсихотиков) и электролитных нарушений — гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии. Формула Базетта не идеальна: она завышает QTc при тахикардии и занижает при брадикардии, поэтому при пограничных значениях полезно свериться с номограммой или другой формулой коррекции (например, Фридериции).

После разбора по шагам сформулируйте заключение по единой схеме: ритм (источник, регулярность) → ЧСС → электрическая ось → нарушения проводимости (если есть) → изменения миокарда (гипертрофия, признаки ишемии или рубца) → интервал QT. Такая структура читается любым врачом с полуслова и совпадает с тем, что проверяют по чек-листу на станциях ОСКЭ с физикальным обследованием и на станции экстренной медицинской помощи, где интерпретация ЭКГ — часть сценария.

Разбор случая: боль в груди на дежурстве

Мужчина 58 лет, курит, час назад появилась давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку. На ЭКГ: зубцы P одинаковой формы перед каждым QRS, интервалы R–R равны — ритм синусовый. Между соседними зубцами R — два больших деления, значит ЧСС около 150 в минуту. QRS в I и aVF положительные — ось в норме. Интервал PQ 160 мс — в пределах нормы, нарушений АВ-проведения нет. В отведениях II, III, aVF сегмент ST приподнят над изолинией на 2–3 мм, зубец T в этих отведениях высокий и заострённый.

Порядок разбора сразу даёт готовое заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 150 в минуту, подъём сегмента ST в нижних отведениях (II, III, aVF) — картина, подозрительная на острый коронарный синдром с подъёмом ST нижней локализации. Дальнейшие действия не ждут: экстренная госпитализация, повторные ЭКГ в динамике, тропонин, подготовка к реперфузионной терапии. Обратите внимание, что находка приобрела смысл только потому, что её оценили в контексте — жалоб, факторов риска и предыдущих шагов алгоритма, а не как изолированный «подъём ST» на десятой строке заключения.

Технические артефакты, которые путают с патологией

Прежде чем трактовать необычную находку как диагноз, исключите ошибку записи. Самая частая — перепутаны электроды на руках: тогда зубец P и весь комплекс становятся отрицательными в отведении I, а в aVR — положительными, хотя у пациента нормальный синусовый ритм. Дрожание изолинии с мелкими нерегулярными колебаниями обычно даёт мышечный тремор (пациенту холодно или он напряжён), а плавное «качание» изолинии в такт дыханию — неплотный контакт электрода или движение грудной клетки. Если находка не укладывается в клиническую картину — сначала проверьте технику, и только потом ищите редкий диагноз.

Частые ошибки студента

• считать ЧСС «на глаз» без разметки по клеткам — ошибка в 10–20 ударов меняет тактику;
• искать ишемические изменения, не оценив предварительно ритм и ось — контекст меняет трактовку находки;
• путать блокаду ножки пучка Гиса с гипертрофией желудочка — обе дают широкий или высокий комплекс, но по разным причинам;
• оценивать QT без коррекции по ЧСС, особенно у пациентов с тахикардией или брадикардией;
• писать заключение без клинического контекста: одна и та же находка на ЭКГ у пациента с болью в груди и у бессимптомного пациента на диспансеризации требует разной тактики — это часть дифференциального диагноза, а не отдельная задача.

Как тренировать навык

ЭКГ читают быстрее и увереннее после разбора десятков разных плёнок с обратной связью, а не после пересказа теории. В тренажёре «Help me, Doctor» пациент с болью в груди или перебоями в работе сердца — это отдельный клинический случай: вы собираете анамнез, как в разделе про сбор анамнеза, назначаете обследования, включая ЭКГ, и получаете разбор эксперта — какие находки вы верно интерпретировали, а какие пропустили. Тот же принцип разбора случаев с обратной связью пригодится и при подготовке к аккредитации.

Частые вопросы

Источники

1. Перечень практических навыков (умений) — Методический центр аккредитации специалистов (ФМЗА)
2. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», Минздрав России
3. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
4. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие

• экг
• кардиология
• функциональная диагностика
• клинические навыки