Как собрать анамнез: пошаговая схема для студента
До 70–80% информации для диагноза врач получает из расспроса — ещё до осмотра и анализов. Поэтому умение собрать анамнез — главный клинический навык, который стоит тренировать с первых курсов. Ниже — рабочая схема, которую удобно держать в голове на практике, экзамене и первом дежурстве.
1. Контакт и паспортная часть
Представьтесь, назовите свою роль и объясните, что будете делать: «Я студент 4 курса, мне нужно задать вам вопросы о самочувствии, это займёт около 10 минут». Уточните, как обращаться к пациенту. Затем — возраст, место работы и профессия: они сразу сужают круг вероятных заболеваний.
2. Жалобы: главное и детали
Начните с открытого вопроса: «Что вас беспокоит?» — и дайте пациенту договорить. Затем выделите основные жалобы (ради которых человек пришёл) и дополнительные. Каждую основную жалобу детализируйте. Для боли удобна мнемоника OPQRST:
- O (onset) — когда и как началась: внезапно или постепенно;
- P (provocation) — что провоцирует и что облегчает: еда, нагрузка, положение тела, лекарства;
- Q (quality) — характер: давящая, жгучая, колющая, схваткообразная;
- R (region, radiation) — где болит и куда отдаёт;
- S (severity) — интенсивность по шкале от 0 до 10;
- T (time) — длительность, периодичность, динамика.
Отдельно спросите о сопутствующих симптомах: температура, слабость, потеря веса, одышка, изменения стула и мочеиспускания.
3. История заболевания (anamnesis morbi)
Восстановите хронологию: когда появились первые симптомы, как они менялись, обращался ли пациент к врачу, какие обследования проходил, чем лечился и помогло ли это. Полезный вопрос: «Что заставило вас прийти именно сегодня?» — он часто выявляет ухудшение или новый симптом.
4. История жизни (anamnesis vitae)
- перенесённые заболевания, операции, травмы, гемотрансфузии;
- аллергия — на лекарства, продукты, и какой была реакция;
- принимаемые лекарства, включая безрецептурные и БАДы;
- вредные привычки: курение (пачко-лет), алкоголь, другие вещества;
- наследственность: сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет у близких родственников;
- условия труда и быта, профессиональные вредности;
- эпидемиологический анамнез: поездки, контакты с больными, животные;
- у женщин — гинекологический и акушерский анамнез.
5. Опрос по системам
Коротко пройдитесь по системам органов: дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, нервная, эндокринная, опорно-двигательный аппарат. Этот шаг ловит симптомы, о которых пациент не догадался рассказать, но которые меняют диагноз.
6. Резюме и проверка
В конце кратко перескажите услышанное: «Правильно ли я понял: три недели жгучая боль под ложечкой натощак, облегчается после еды, вы курите и принимаете обезболивающие от боли в спине?» Резюме показывает пациенту, что его услышали, и даёт ему шанс поправить или дополнить.
Частые ошибки
- сразу переходить к закрытым вопросам «да/нет» и навязывать пациенту свою версию;
- забыть про аллергию и текущие лекарства — самые «дорогие» пропуски;
- не спросить, чего пациент опасается и чего ждёт от визита;
- останавливаться на первой подходящей гипотезе и не задавать проверяющих вопросов.
Как натренировать навык
Схему легко выучить, но уверенность приходит только с практикой: десятки расспросов, где пациент отвечает по-разному, что-то скрывает и не всегда формулирует жалобы как в учебнике. В тренажёре «Help me, Doctor» ИИ-пациент отвечает только на заданный вопрос, а после приёма эксперт показывает, какие важные детали анамнеза вы пропустили.