ЭКГ-задачу решает не тот, кто помнит больше картинок, а тот, кто читает плёнку в одном порядке и сразу связывает находку с вопросом врача. Ниже три задачи с ответами (трепетание предсердий, полная АВ-блокада, гиперкалиемия), по схеме плёнки к каждой и учебный приём, где диагноз выдаёт не ЭКГ, а один вопрос пациенту.
Условия придуманы для тренировки, реальных пациентов за ними нет. Определения и критерии взяты из клинических рекомендаций и обзора, перечисленных в конце. Версию рекомендаций вашей кафедры сверяйте отдельно и считайте её главной.
В вузовских фондах оценочных средств ЭКГ чаще всего даётся словами: «ритм неправильный, ЧСС 118, зубцы P отсутствуют». Это удобно проверять, но плохо учит. На экзамене и в жизни вы видите линию, а не готовую расшифровку. Поэтому у каждой нашей задачи две формы: описание в условии и схема плёнки, которую можно сравнить глазами. Схемы ниже сделаны для этой статьи: мы нарисовали их по формулам, чтобы показать сам признак, и это не снимки реальных больных.
Задача 1. Регулярный ритм около 150, пилообразная линия между комплексами
Задача 2. Зубцы P идут своим темпом, комплексы QRS своим, редкие и широкие
Задача 3. Высокие узкие симметричные T, P почти не видно, QRS широковат
Сначала посмотрите на схемы без подсказок и решите, что бросается в глаза. Потом читайте условия.
Этого набора хватает для всех трёх задач. Полный алгоритм с нормами и осью лежит в статье про расшифровку ЭКГ, здесь мы используем его укороченную версию.
Условие. Мужчина 63 лет, второй час чувствует ровное быстрое сердцебиение и слабость. Раньше такого не было. Гипертония много лет. Пульс 148 в минуту, ритм правильный, АД 118/76 мм рт. ст., дыхание свободное. На ЭКГ регулярный ритм с частотой около 150, QRS узкие. Между комплексами в отведениях II, III и aVF нет прямой линии, она идёт пилой.
Что просят: диагноз, обоснование, тактика.
Образец ответа.
Типичная ошибка. Написать «наджелудочковая тахикардия» по одной частоте и не упомянуть волны F. Комиссия увидит, что вы не нашли признак.
Вилка. Если в условии написано «ритм неправильный, зубцов P нет, линия между комплексами неровная без пилы», это уже фибрилляция предсердий. Её разбор со шкалой CHA2DS2-VASc лежит в задаче 3 статьи по кардиологии.
Условие. Женщина 76 лет, за неделю дважды теряла сознание, один раз упала в магазине. Постоянно принимает бета-блокатор и верапамил по поводу гипертонии и аритмии. Пульс 36 в минуту, ритм правильный, АД 100/60 мм рт. ст. На ЭКГ зубцы P идут с частотой около 90, комплексы QRS правильными группами с частотой 36 и шире обычного. Постоянной связи между P и QRS нет.
Что просят: диагноз, что искать, лечение.
Образец ответа.
Типичная ошибка. Написать «синусовая брадикардия 36». Если бы это была синусовая брадикардия, P шли бы с тем же темпом, что и QRS. А тут P почти втрое чаще: предсердия работают, до желудочков импульс не доходит.
Вилка. Если на плёнке PQ растёт от комплекса к комплексу, а потом выпадает QRS, это уже блокада II степени. Для неё в рекомендациях свои показания к стимуляции, поэтому диагноз нужно называть точно.
Условие. Мужчина 61 года с хронической болезнью почек, пьёт ингибитор АПФ, спиронолактон и диклофенак от болей в спине. Неделю нарастает слабость, ноги «ватные». Пульс 52 в минуту. На ЭКГ высокие узкие симметричные зубцы T во многих отведениях, зубцы P низкие, QRS шире, чем на предыдущей плёнке.
Что просят: диагноз, причина, первые шаги.
Образец ответа.
Типичная ошибка. Оценить плёнку, не посмотрев в список лекарств. В этой задаче ключ лежит не на ЭКГ, а в вопросе «что вы принимаете». Об этом следующий раздел.
Вилка. Если в условии стоит ложное «калий 6,2» из лаборатории, а ЭКГ без изменений, учтите, что в биохимии есть пробирочные причины ложного повышения, например гемолиз при заборе. Про них мы писали в статье про биохимию крови.
Так проходит приём в тренажёре, если студент увидел плёнку, но не знает, откуда она. Случай учебный, пациент выдуман.
— Слабость, ноги не держат, — говорит ИИ-пациент. — Неделю.
Учебный приём: ИИ-пациент и студент
— Давление мерили? — спрашивает студент.
— Мерил, нормальное.
— Какие таблетки пьёте?
— От давления какую-то, от отёков ещё одну, и диклофенак, спина же болит.
Вопрос про таблетки занимает десять секунд, а в ИИ-разборе он стоит отдельной строкой: студент, который спросил про лекарства до назначения ЭКГ, находит причину и до того, как увидит плёнку. Студент, который назначил только ЭКГ и тропонин, получает замечание: он искал ишемию, не спросив, что может поднять калий. Похожие кейсы с ИИ-пациентом собраны в клинических задачах.
«Картинки с ЭКГ я узнавала. А вот в письменном ответе писала просто "нарушение ритма", и баллов за это не давали.»
Даша, 5 курс — собирательный образ по обсуждениям студентов
| На плёнке | Первая мысль | Вопрос, который решает |
|---|---|---|
| Ритм ровный, частота около 150, QRS узкие, между ними пила | Трепетание предсердий 2:1 | Как началось, раньше было ли, нет ли признаков нестабильности |
| Ритм абсолютно неправильный, P нет | Фибрилляция предсердий | Сколько длится, есть ли риск инсульта |
| P и QRS идут каждый в своём темпе, QRS редкие | Полная АВ-блокада | Были ли обмороки, что принимает из препаратов, замедляющих проведение |
| Высокие узкие T, широкий QRS, P сглажены | Гиперкалиемия | Какие таблетки, как почки, что показал калий |
В письменном ответе ЭКГ описывают в одну-две строки, а потом идёт вывод. Для задачи 2 хватит такого варианта: «Ритм правильный, ЧСС желудочков 36 в минуту, P чаще QRS, связи между ними нет, QRS уширены. Заключение: полная АВ-блокада». Опорных слов должно быть видно: «связи нет» для блокады, «пилообразные F» для трепетания, «остроконечные T» для гиперкалиемии. Без этих слов ответ выглядит как догадка по картинке.
Возьмите любую задачу из этой статьи и отвечайте письменно по трём строкам: что на плёнке, диагноз, какой вопрос или анализ его подтвердит. Потом сравните с образцом. Для вашего собственного разбора есть материалы для скачивания, а в подготовке к экзамену помогает схема ответа из статьи про задачи по терапии.
Читайте плёнку в одном порядке: ритм и частота, связь зубцов P с комплексами QRS, ширина QRS, форма ST и T. Затем назовите диагноз и добавьте одну фразу о том, какой вопрос больному или какой анализ его подтвердит. Так видно, что вы поняли причину, а не только узнали картинку.
При трепетании предсердный ритм правильный, с пилообразными волнами F, лучше всего видными в отведениях II, III и aVF. При фибрилляции предсердий ритм абсолютно неправильный и чётких зубцов P нет. Различие в регулярности ритма и наличии волн F.
Предсердия при трепетании работают с частотой 250–400 в минуту, а АВ-узел пропускает часть импульсов. При проведении 2:1 на желудочки идёт каждая вторая волна, и при предсердной частоте около 300 желудочки дают примерно 150 в минуту.
Нет. По клиническим рекомендациям по брадиаритмиям имплантацию показывают при блокаде III степени с симптомной брадикардией, а если блокаду вызвали лекарства и она, вероятно, пройдёт после отмены, имплантацию не рекомендуют и сначала разбираются с обратимой причиной.
Три учебные задачи по кардиологии с ответами: стенокардия напряжения, инфаркт с подъёмом ST и фибрилляция предсердий со шкалой CHA2DS2-VASc, плюс случай-диалог.
Ситуационные задачи по терапии с ответами: гипертония, ХСН, пневмония, железодефицитная анемия. Условие, образец ответа, типичная ошибка и скелет ответа на экзамене.
Три учебные задачи по гастроэнтерологии с ответами: кровоточащая язва, острый холецистит и асцит при циррозе. Критерии по КР, таблица и случай-приём.
2 пациента в день — бесплатно, без карты
Принять пациента