Ситуационные задачи с ответами по терапии: четыре задачи и как их решать
Ситуационные задачи по терапии с ответами: гипертония, ХСН, пневмония, железодефицитная анемия. Условие, образец ответа, типичная ошибка и скелет ответа на экзамене.
Ситуационные задачи по кардиологии с ответами: боль в груди, ОКС и фибрилляция предсердий
В задаче по кардиологии сначала определите, какая именно «боль в груди» перед вами, а уже потом вспоминайте препараты. Ниже три учебные задачи (стенокардия, инфаркт с подъёмом ST, фибрилляция предсердий) и короткий случай в формате приёма, где видно, на каком вопросе врача задача решается.
Условия придуманы для тренировки. Пороги и сроки взяты из клинических рекомендаций; у вашего преподавателя может быть другая редакция, её и держите приоритетной. Это учебный материал, лечить по нему никого нельзя.
Где искать такие задачи и что в них не так
Первые страницы выдачи по этому запросу заняты вузовскими фондами оценочных средств: PDF по ординатуре, сборники кафедр, методички. Задачи там нормальные, но эталон ответа сжат до пяти строк, а в старых файлах он опирается на рекомендации прошлых лет. Для четвёртого-пятого курса этого мало: непонятно, откуда взялся ответ, и непонятно, что делать, когда условие чуть другое. У каждой из наших задач есть «вилка»: как поменяется ответ, если поменять одну деталь.
Стабильная стенокардия
Боль на нагрузке
- 2–5 минут, проходит в покое или от нитроглицерина
- На ЭКГ вне приступа часто без изменений
- Дальше: ЭхоКГ, липиды, подбор терапии
ОКС без подъёма ST
Боль в покое или нарастает
- Динамика ST/T или нормальная ЭКГ
- Решает тропонин и его динамика
- Дальше: госпитализация, антитромботическая терапия
ОКС с подъёмом ST
Затяжная боль
- Подъём ST в соседних отведениях
- Тропонина не ждут
- Дальше: срочное восстановление кровотока
Если в условии боль в груди, начните со схемы выше. Вторую половину ответа (обследования, лечение) вы уже строите под выбранную ветку.
Задача 1. Давит за грудиной в горку
Условие. Женщина 66 лет. Последние два месяца при быстрой ходьбе в гору появляется давящая боль за грудиной, отдаёт в левую руку, держится 3–4 минуты и проходит, если остановиться. На ровном месте не беспокоит. Курила 30 лет, в анамнезе артериальная гипертензия. АД 146/88 мм рт. ст., пульс 74 в минуту, ритм правильный. ЭКГ вне приступа без острых изменений.
Что просят: диагноз, обследования, лечение.
Образец ответа.
- Диагноз. Стабильная ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. По клиническим рекомендациям по стабильной ИБС (2024) типичной считают боль с тремя признаками: загрудинная, 2–5 минут, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть; возникает при физической нагрузке или стрессе; быстро проходит в покое или после нитроглицерина. У пациентки есть все три. Функциональный класс: приступы при быстрой ходьбе и подъёме в гору — это II класс по CCS (приступы при обычной нагрузке: быстрая ходьба, подъём в гору).
- Обследования. ЭКГ покоя, трансторакальная ЭхоКГ, липидный спектр натощак с ЛНП, общий анализ крови, креатинин и глюкоза. Так выглядит первичный набор в рекомендациях. Нагрузочные тесты или визуализацию подбирают по вероятности ИБС.
- Лечение. Короткодействующий нитрат под язык для приступа, ацетилсалициловая кислота 75–150 мг в сутки, статин с целевым ЛНП ниже 1,8 ммоль/л, антиангинальный препарат первой линии: бета-блокатор или недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил, дилтиазем). Курение и вес разбирают отдельной строкой.
Вилка. Если те же приступы стали возникать при ходьбе по комнате и в покое по ночам, это уже не «стабильная» картина: пишите ОКС без подъёма ST и госпитализацию, а не подбор антиангинальной терапии. Именно такую перемену условия комиссия любит проверять.
Задача 2. Затяжная боль и подъём ST
Условие. Мужчина 57 лет, сорок минут назад появилась сжимающая боль за грудиной, холодный пот, тошнота. Нитроглицерин под язык не помог. АД 124/80, пульс 88. На ЭКГ подъём сегмента ST в отведениях II, III, aVF, в отведениях I и aVL зеркальная депрессия.
Что просят: диагноз, первые действия, тактика.
Образец ответа.
- Диагноз. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST, нижняя локализация (отведения II, III, aVF). Опорные факты: затяжная боль, не купирующаяся нитроглицерином, подъём ST в смежных отведениях и зеркальные изменения в противоположных. Разбор отведений по группам — в статье про расшифровку ЭКГ.
- Первые действия. По клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда с подъёмом ST ЭКГ записывают в течение 10 минут от первого контакта с медиком. Пациента сразу ведут по пути восстановления кровотока: приоритет у первичного чрескожного вмешательства, которое должно быть выполнено в пределах 120 минут от первого контакта. Если в этот срок оно недоступно, обсуждают тромболизис. Нитраты не вводят при систолическом АД ниже 100 мм рт. ст., при инфаркте правого желудочка и если в последние 48 часов принимали ингибиторы фосфодиэстеразы-5. При нижнем инфаркте всегда просят снять дополнительные правые грудные отведения.
- Лабораторное. Тропонин берут, но результат не ждут: при подъёме ST решение принимают по ЭКГ и клинике. Как читать динамику тропонина, когда он решает, — в статье про тропонин при инфаркте.
Ошибка. Написать «госпитализация, наблюдение, повторная ЭКГ через час». Для ОКС с подъёмом ST это потерянное время, в ответе должно быть слово «реперфузия».
Задача 3. Сердцебиение и шкала CHA2DS2-VASc
Условие. Женщина 72 лет жалуется на неритмичное сердцебиение и слабость второй день. Гипертония много лет, сахарный диабет 2 типа. Пульс неправильный, 118 в минуту, дефицит пульса. На ЭКГ нет зубцов P, интервалы R–R разные.
Что просят: диагноз, оценка риска инсульта, тактика.
Образец ответа.
- Диагноз. Фибрилляция предсердий. Опорные факты: абсолютно неправильный ритм, дефицит пульса, отсутствие зубцов P на ЭКГ. Форму (пароксизмальная, персистирующая) по условию определить нельзя: нужно знать длительность, поэтому в ответе пишите «форма уточняется».
- Риск инсульта. Считаем по шкале CHA2DS2-VASc: гипертония 1, диабет 1, возраст 65–74 года 1, женский пол 1. Итого 4 балла. Пороги из калькулятора по этой шкале: антикоагулянт показан при сумме от 2 у мужчин и от 3 у женщин. У пациентки 4, значит, показан.
- Тактика. Антикоагулянт (по клиническим рекомендациям по ФП предпочтительны прямые оральные антикоагулянты, если нет противопоказаний), контроль частоты или ритма, поиск причин и оценка риска кровотечений по HAS-BLED. Антиагрегант вместо антикоагулянта не назначают.
Вилка. Мужчина 58 лет с таким же ритмом и только гипертонией получает 1 балл: автоматического показания нет, решение индивидуальное. Попробуйте сами посчитать для него и ответить, чем вы будете аргументировать выбор.
Случай-приём: тот же вопрос, который решает задачу 1
Так выглядит приём в тренажёре, когда студент не знает, к какой из трёх ветвей отнести боль. Случай учебный: врач и пациентка выдуманы.
— Давит за грудиной, — говорит пациентка. — Недели две.
Учебный приём: ИИ-пациентка и студент
— Когда именно? — спрашивает студент.
— Когда иду на работу, в горку. Остановлюсь, и проходит.
— Сколько минут?
— Минуты три.
— А ночью, в покое?
— Нет. Ни разу.
Четыре вопроса (когда, сколько, что помогает, бывает ли в покое) разводят стабильную стенокардию и ОКС. Студент, который не спросил про покой, получает в ИИ-разборе замечание: диагноз «стабильная» поставлен без исключения нарастающей боли. Дальше он назначает ЭКГ, ЭхоКГ и липиды, а тропонин и экстренную госпитализацию не назначает, и разбор отмечает, что для этой картины это верно.
«На задачах по кардиологии я каждый раз путала стабильную и нестабильную стенокардию, пока не начала первым делом спрашивать, бывает ли боль в покое.»
Даша, 5 курс, — собирательный образ по обсуждениям студентов
Как перепутать задачи не получится: сравнительная таблица
| Признак | Стенокардия напряжения | ОКС без подъёма ST | ОКС с подъёмом ST |
|---|---|---|---|
| Когда боль | На нагрузке, проходит в покое | В покое, длиннее или чаще обычного | Затяжная, не проходит от нитроглицерина |
| ЭКГ | Вне приступа часто норма | Депрессия ST, изменения T или норма | Подъём ST в смежных отведениях |
| Что решает | Тип боли и обследование | Тропонин и динамика | ЭКГ и время |
| Слово в ответе | Функциональный класс | Госпитализация, стратификация риска | Реперфузия |
Что писать в обосновании: три строки на задачу 1
Обоснование диагноза у многих выходит пересказом условия. Рабочий вариант короче: по одному аргументу из жалоб, осмотра и обследования, и у каждого указано, что он доказывает.
- Жалобы: давящая загрудинная боль с иррадиацией в руку на нагрузке, проходит в покое за 3–4 минуты. Это ишемическая боль, а не мышечная или невралгическая: у них нет связи с нагрузкой, а у невралгии есть связь с движением и дыханием.
- Факторы риска: курение 30 лет, гипертония, возраст. Они повышают вероятность коронарного генеза боли, но не заменяют обследования.
- Обследования: ЭКГ вне приступа без острых изменений. Это не исключает стенокардию, потому что между приступами ЭКГ часто нормальная, и поэтому нужны ЭхоКГ и дальнейшая диагностика.
Такую запись легко проверить: каждая строка отвечает на вопрос «почему это ИБС».
С чем сравнивают в дифференциальном ряду
В вопросе «с чем дифференцируете» достаточно двух болезней, которые опаснее всего пропустить или проще всего спутать. Для боли в груди, как в этих задачах, это обычно другие причины острой боли за грудиной: ТЭЛА, расслоение аорты, а для боли «на нагрузке» ещё и поражение клапанов. У каждой пишите один признак, который разводит: при ТЭЛА это одышка и внезапность, при расслоении острая боль, иррадиирующая в спину, и разница давления на руках. Общий подход к такому списку — в статье про дифференциальный диагноз.
Где теряют баллы в кардиологических задачах
- В задаче 1 пишут «ИБС» без слова «стенокардия» и без функционального класса.
- В задаче 2 перечисляют препараты, но не называют срочность: для ОКС с подъёмом ST ключевое слово «реперфузия» и время.
- В задаче 3 называют фибрилляцию предсердий и сразу ставят аспирин: антиагрегант не заменяет антикоагулянт, если по шкале риск высокий.
Как использовать эти задачи в подготовке
Возьмите задачу 1 и запишите свой ответ по шестистрочному скелету из статьи про задачи по терапии, не открывая разбор. Потом проведите её как приём: в разделе клинических задач есть кардиологические случаи, где ИИ-пациентка промолчит о нагрузке и покое, пока вы не зададите вопрос. А чек-лист расспроса о боли лежит в материалах.
Частые вопросы
Как отличить стенокардию напряжения от ОКС в ситуационной задаче?
Смотрите на связь боли с нагрузкой и на то, бывает ли она в покое. Стабильная стенокардия возникает на нагрузке и проходит в покое за несколько минут, а боль в покое, нарастающая или затяжная, уже относится к ОКС. Окончательное решение принимают по ЭКГ и тропонину.
Нужно ли ждать тропонин при подъёме ST на ЭКГ?
Нет. При подозрении на ОКС ЭКГ регистрируют в течение 10 минут от первого контакта, а при подъёме сегмента ST решение о восстановлении кровотока принимают по ЭКГ и клинике. Тропонин берут, но результат не ждут.
Как посчитать шкалу CHA2DS2-VASc в задаче по фибрилляции предсердий?
Складывают баллы: сердечная недостаточность 1, гипертония 1, возраст от 75 лет 2, диабет 1, инсульт или ТИА в анамнезе 2, сосудистое заболевание 1, возраст 65–74 года 1, женский пол 1. Антикоагулянт показан при сумме от 2 у мужчин и от 3 у женщин.
Какую функциональную классификацию стенокардии писать в ответе?
Классификацию Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) из клинических рекомендаций по стабильной ИБС: I класс только при экстремальной нагрузке, II при обычной (быстрая ходьба, подъём в гору), III при незначительной, IV при минимальной нагрузке.
