Липидограмма: как читать бланк и какой уровень ЛПНП нужен этому пациенту
Расшифровка липидограммы для студента: как считают ЛПНП и не-ЛВП, цели по категориям риска (КР 2023), когда формуле нельзя верить. Учебный случай из тренажёра.
Ситуационные задачи с ответами по терапии: четыре задачи и как их решать
Ситуационную задачу по терапии решают по одному скелету: диагноз целиком, обоснование, обследования, сходные болезни, лечение. Ниже четыре учебные задачи на частые темы (гипертония, ХСН, пневмония, железодефицитная анемия) с образцом ответа и ошибкой, на которой теряют баллы.
Условия придуманы для тренировки, реальных пациентов за ними нет. Пороги и группы препаратов взяты из клинических рекомендаций Минздрава (год указан у каждой), но перед экзаменом сверьтесь с версией, по которой учит ваша кафедра. Назначений конкретному человеку здесь нет.
Чем эти задачи отличаются от сборников
В вузовских сборниках задача обычно дана вместе с эталоном: пять строк диагноза, список анализов, список препаратов. Выучить такой эталон легко, а применить его к другому пациенту трудно. Здесь у каждой задачи есть вопрос «что у вас просят на самом деле» и разбор той ошибки, которую чаще всего делают на ответе. Решайте так: закройте разбор, напишите свой ответ по скелету, потом сверьтесь.
- 1Выписать опорные фактывозраст, пол, главная жалоба, 2-3 находки, которые меняют вероятности
- 2Сформулировать диагноз полностьюнозология, стадия или степень, фракция, осложнения, риск
- 3Обосновать тремя строкамижалобы, осмотр, результаты: по одному аргументу на каждую
- 4Назвать обследованиячто подтвердит, что исключит опасное, что нужно для лечения
- 5Сравнить с похожимодна-две болезни, которые легче всего спутать, и чем отличаются
- 6Тактика и контрольгде лечить, группы препаратов по КР, чем оценить результат
Этот скелет подходит к любой задаче, не только к терапии. Если на третьей строке вам нечем обосновать диагноз, значит, вы не поняли условие, и это важнее, чем вспомнить дозу.
Задача 1. Утренняя головная боль у мужчины 49 лет
Условие. Мужчина 49 лет, офисный работник, последние месяцы просыпается с тяжёлой головой, раз в неделю принимает цитрамон. Курит, ИМТ 31, у отца был инсульт в 62 года. Дома давление не измеряет. На приёме АД 164/98 мм рт. ст., через неделю на повторном визите 160/100. Пульс 76 в минуту, ритм правильный, в лёгких хрипов нет, отёков нет.
Что просят: предварительный диагноз, план обследования, с чего начать лечение.
Образец ответа.
- Диагноз. Артериальная гипертензия. По клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых» (2024) её диагностируют при офисном САД от 140 и/или ДАД от 90 мм рт. ст. У пациента два визита с цифрами выше порога, степень указывают по уровню АД, а в формулировку добавляют риск и наличие поражения органов-мишеней. Пока обследования нет, пишут «предварительный диагноз» и перечисляют, чего не хватает.
- Обследования. Общий и биохимический анализ крови, определение альбумина или белка в моче, ЭКГ: эти пункты в рекомендациях стоят в первичном обследовании. К ним добавьте то, что вытекает из условия: липиды и глюкозу (курение, ожирение, отягощённая наследственность). ЭхоКГ и осмотр глазного дна назначают по показаниям.
- Лечение. Рекомендации 2024 года предлагают начинать с комбинации двух антигипертензивных препаратов, предпочтительно в одной таблетке: чаще блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или БРА) с антагонистом кальция или диуретиком. Цель: АД ниже 140/90, а при хорошей переносимости ниже 130/80. Плюс немедикаментозные меры: отказ от курения, снижение массы тела, соль.
Ошибка. Начать ответ с препарата и забыть про обследования. Вторая типичная ошибка: написать «гипертоническая болезнь» без степени и риска. Комиссии нужна формулировка, по которой видно, что вы оценили риск, а не просто узнали болезнь.
Задача 2. Одышка и отёки у женщины 71 года
Условие. Женщина 71 года, пять лет назад перенесла инфаркт миокарда. Два месяца назад одышка появлялась на втором этаже, теперь на первом. Ночью просыпается и садится, подушек стало три. К вечеру отекают голени. На ЭКГ рубцовые изменения, на ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка 34%. Креатинин в пределах нормы.
Что просят: диагноз, обоснование, принципы лечения.
Образец ответа.
- Диагноз. Хроническая сердечная недостаточность. Основное заболевание ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Клинические рекомендации по ХСН (2024) делят её по фракции выброса: до 40% включительно это сниженная (ХСНнФВ), 41–49% умеренно сниженная, от 50% сохранная. У пациентки ФВ 34%, значит ХСНнФВ. Функциональный класс по NYHA: одышка при обычной нагрузке (один этаж) без симптомов в покое, это III класс. Его определяют по жалобам, не по цифре на ЭхоКГ.
- Обоснование. Три аргумента: одышка и ортопноэ (жалобы), отёки (осмотр), сниженная ФВ на фоне рубца после инфаркта (ЭхоКГ и ЭКГ). В условии есть ещё ночная одышка: её называют отдельно, это приступы сердечной астмы по сути.
- Обследования. NT-proBNP, электролиты и креатинин (они нужны для безопасного подбора препаратов), общий анализ крови, ТТГ, рентгенография органов грудной клетки. Анализы без ЭхоКГ диагноз ХСНнФВ не ставят.
- Лечение. Базовая терапия при ХСНнФВ по рекомендациям 2024 года: ингибитор АПФ или валсартан+сакубитрил, бета-блокатор, антагонист альдостерона и дапаглифлозин или эмпаглифлозин. При застое добавляют петлевой диуретик, чтобы убрать отёки. Дозы титруют, ориентируясь на давление, пульс и электролиты.
Ошибка. Остановиться на диуретике и сердечных гликозидах из старых учебников. Диуретик снимает симптомы, но не входит в препараты, которые улучшают прогноз. Вторая ошибка: написать «ХСН» без фракции, потому что от неё зависит весь план лечения.
Задача 3. Лихорадка и кашель у мужчины 68 лет
Условие. Мужчина 68 лет, третий день температура до 38,7 °C, кашель с мокротой, слабость. Сознание ясное. ЧДД 24 в минуту, АД 130/80, пульс 98. Справа внизу укорочение перкуторного звука и крепитация. SpO₂ 91% при дыхании воздухом. В анализе крови лейкоциты 14·10⁹/л.
Что просят: диагноз, что подтвердит, где лечить.
Образец ответа.
- Диагноз. Предварительно внебольничная пневмония. По клиническим рекомендациям «Внебольничная пневмония у взрослых» диагноз основан на очаговой инфильтрации лёгочной ткани и как минимум двух признаках из списка: острая лихорадка выше 38,0 °C, кашель с мокротой, физические признаки (крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение звука), лейкоцитоз выше 10·10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг. Признаков у пациента четыре, но инфильтрации в условии нет, поэтому диагноз предварительный.
- Что подтвердит. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Сравните снимок со схемой чтения из статьи «Как читать рентген лёгких». Ещё кроме снимка нужны пульсоксиметрия, общий и биохимический анализ крови, по показаниям посев мокроты.
- Где лечить. Для выбора места лечения рекомендации используют шкалы CURB-65 и CRB-65: спутанность сознания, частота дыхания, давление, возраст от 65 лет (и мочевина в первой шкале). У пациента по условию сумма не нулевая: возраст 68. Добавьте SpO₂ 91%: это не часть шкалы, но показатель дыхательной недостаточности, который врач обязан учесть. Решение «лечим дома» здесь придётся особо обосновывать. Какой именно антибиотик назначать, в ответе берут из рекомендаций, а не из головы.
Ошибка. Поставить окончательный диагноз по аускультации и анализу крови без рентгенограммы. Для комиссии это логический разрыв: критерий инфильтрации в рекомендациях обязательный.
Задача 4. Слабость и выпадение волос у женщины 34 лет
Условие. Женщина 34 лет, полгода быстро устаёт, выпадают волосы, ломаются ногти, тянет на мел и лёд. Менструации по 7 дней, обильные, на второй день меняет прокладки каждые два часа. В анализе крови гемоглобин 92 г/л, MCV 68 фл, ферритин 5 мкг/л.
Что просят: диагноз, поиск причины, лечение.
Образец ответа.
- Диагноз. Железодефицитная анемия. Дефицит железа показывает низкий ферритин, это главный признак по клиническим рекомендациям по ЖДА. Сниженные MCV и гемоглобин говорят о микроцитарной гипохромной анемии. Схему чтения индексов можно взять из статьи «Общий анализ крови для студента».
- Причина. Обильные менструации объясняют дефицит, но их саму нужно оценить: консультация гинеколога, УЗИ органов малого таза. При ЖДА нельзя забывать и про желудочно-кишечный тракт: спросите про боли, стул, приём НПВС.
- Лечение. Препараты железа внутрь. В клинических рекомендациях по ЖДА приведена доза по ВОЗ: 120 мг железа в сутки для лечения (60 мг для профилактики), конкретную схему подбирают индивидуально. Цель лечения: гемоглобин у женщин 120–140 г/л и пополнение запасов, то есть ферритин выше 40–60 мкг/л. Значит, лечить придётся не до нормального гемоглобина, а дольше.
Ошибка. Назначить железо и закончить на этом. Если не разобраться с причиной, анемия вернётся после курса. Вторая частая потеря баллов: не написать целей лечения и сроков контроля.
Как решить эти же задачи в тренажёре
На бумаге условие уже дано, а у постели больного нужно самому вытащить факты. Возьмите задачу 1 и попробуйте провести её как приём: ИИ-пациент не скажет про курение и инсульт у отца, пока вы не спросите, и не назовёт цифры давления, пока не попросите измерить. После приёма ИИ-разбор покажет, какие вопросы и назначения вы пропустили. Для практики откройте клинические задачи онлайн и выберите терапевтические случаи, а бесплатный чек-лист сбора анамнеза лежит в разделе «Материалы».
Диагноз «слабый» и «полный»: сравните с вашими ответами
Сопоставьте формулировки, которые у вас получились в четырёх задачах, с этой таблицей. Левая колонка собирает «одно слово», за которое снимают баллы, правая показывает, чего не хватает.
| Задача | Слабый ответ | Полный ответ |
|---|---|---|
| 1. Утренняя головная боль | «Гипертония» | Артериальная гипертензия, степень по уровню АД, риск, поражение органов-мишеней уточняется обследованием |
| 2. Одышка и отёки | «ХСН» | ИБС, постинфарктный кардиосклероз; ХСН со сниженной ФВ (34%), III функциональный класс по NYHA |
| 3. Лихорадка и кашель | «Пневмония» | Внебольничная пневмония, предварительно, нижняя доля справа; дыхательная недостаточность по SpO₂; подтвердить рентгенографией |
| 4. Слабость и выпадение волос | «Анемия» | Железодефицитная анемия, вероятная причина: меноррагии; источник кровопотери уточнить |
Перед тем как сдать ответ, пройдите по короткому списку: назван ли орган или система, есть ли степень, класс или фракция, указана ли причина, есть ли хотя бы один аргумент из жалоб, из осмотра и из анализов, написано ли, чем вы будете оценивать результат лечения.
Как читать вопрос задачи: что у вас просят на самом деле
Фразы в вопросах повторяются, а ожидания от вас у них разные. Эта таблица помогает не отвечать мимо.
| Вопрос в задаче | Что писать | Чего не делать |
|---|---|---|
| «Сформулируйте диагноз» | Нозология, степень или фракция, стадия, осложнения, сопутствующее | Одно слово («гипертония», «ХСН») |
| «Обоснуйте диагноз» | Три группы: жалобы, осмотр, результаты. По аргументу на каждую | Пересказывать условие целиком |
| «Составьте план обследования» | Что подтверждает, что исключает опасное, что нужно перед лечением | Список всего, что знаете |
| «Проведите дифференциальный диагноз» | 1–2 болезни, которые похожи на вашу, и признак, который их разводит | Перечислять пять болезней без признаков |
| «Назначьте лечение» | Группы препаратов по клиническим рекомендациям, цель, контроль | Дозы «по памяти», если их не просят |
Ситуационные задачи входят в этапы аккредитации, а описание и оценочные средства публикует Методический центр аккредитации (ссылка в источниках). Чёткая структура ответа помогает показать ход рассуждения. В статье про дифференциальный диагноз разобрано, как выбирать «похожие болезни», а для первичной подготовки есть план на 8 недель.
Частые вопросы
Где взять ситуационные задачи с ответами по терапии?
Сборники ситуационных задач выпускают кафедры внутренних болезней медицинских вузов, их выкладывают в электронных архивах вузов. Задачи для аккредитации публикует Методический центр аккредитации (fmza.ru). Проверяйте год: эталоны ответов в старых сборниках могут опираться на устаревшие клинические рекомендации.
Нужно ли учить дозы препаратов для ситуационной задачи?
Если в вопросе прямо не просят дозу, достаточно назвать группу препаратов, цель лечения и то, чем вы будете контролировать эффект. Дозы берут из клинических рекомендаций и инструкции, а на экзамене чаще проверяют выбор группы и безопасность, например, учёт функции почек.
Сколько задач нужно решить перед экзаменом?
Единой нормы нет. Практичный ориентир: по каждой теме решить хотя бы две-три задачи письменно по скелету ответа и после каждой сверяться с клиническими рекомендациями. Важнее, чтобы вы умели обосновать ответ, а не помнить чужой эталон.
Чем ситуационная задача на экзамене отличается от разбора случая у кровати?
В задаче факты уже собраны, и от вас ждут правильных выводов по шагам. У постели сначала нужно получить эти факты расспросом и осмотром. Поэтому умение решать задачи на бумаге надо дополнять практикой расспроса.
Источники
- Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (Минздрав России, 2024)
- Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (Минздрав России, 2024)
- Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (Минздрав России)
- Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» (2021)
- Перечень практических навыков и оценочные средства — Методический центр аккредитации специалистов (ФМЗА)
