Как читать рентген грудной клетки: система ABCDE для студента

Чтение рентгена грудной клетки поддаётся системе: если каждый раз проверять снимок в одном порядке — сначала качество, потом дыхательные пути, кости, сердце, диафрагму и лёгочные поля, — шанс пропустить находку резко снижается. Ниже — рабочий алгоритм ABCDE, которым удобно пользоваться на дежурстве, практике и станции ОСКЭ.

Прежде чем искать патологию: проверка снимка

Первый шаг — не диагностика, а контроль качества, потому что технический дефект легко выдать за находку или, наоборот, из-за него пропустить реальную патологию:

• Проекция. Прямая передне-задняя (PA) проекция — стандарт для планового снимка: рентгеновский луч идёт от спины к плёнке, сердце не увеличено искусственно. Переднезадняя (AP) проекция — обычно портативный снимок у тяжёлого лежачего пациента: сердце и средостение на ней визуально шире, поэтому оценивать размер сердца по AP-снимку нельзя.
• Поворот (ротация). Проверяют по симметричности: расстояние от остистого отростка позвонка до внутреннего края обеих ключиц должно быть одинаковым. При повороте пациента органы средостения смещаются мнимо, и это можно принять за патологию.
• Вдох. Достаточный вдох — когда над куполом диафрагмы видно 9–10 задних отрезков рёбер (или 5–6 передних). На неглубоком вдохе лёгочный рисунок кажется усиленным, а сердце — расширенным, хотя это только эффект недостаточного расправления лёгких.
• Жёсткость (экспозиция). На правильно экспонированном снимке тела грудных позвонков едва проступают сквозь тень сердца. Слишком «жёсткий» снимок скрывает лёгочный рисунок, слишком «мягкий» — имитирует затемнения.

Система ABCDE: порядок чтения снимка

После проверки качества снимок разбирают по пяти блокам — этот порядок и дал название системе. Он выстроен не случайно: сначала оценивают структуры по средней линии (трахея, средостение), которые задают ориентир для всего остального, затем — жёсткие структуры (кости), которые проще всего сравнить симметрично, и только потом переходят к мягкотканным находкам, где выше риск субъективности и легче поддаться первому впечатлению. Такая последовательность помогает не зациклиться на самой заметной находке и не пропустить менее очевидную, но более важную.

A — дыхательные пути и средостение

Трахея в норме расположена по средней линии, с небольшим физиологичным отклонением вправо на уровне дуги аорты. Заметное смещение трахеи в сторону — важная находка: от напряжённого пневмоторакса и большого плеврального выпота (оттесняют трахею в здоровую сторону) до ателектаза или фиброза (подтягивают трахею на свою сторону). Бифуркация трахеи (карина) в норме образует угол около 60–75°; его расширение бывает при увеличении левого предсердия или лимфоузлов средостения. Ширину средостения оценивают на прямой проекции — заметное расширение требует исключать патологию аорты или лимфаденопатию.

B — кости и мягкие ткани

Посчитайте рёбра, чтобы оценить вдох, и пройдитесь взглядом по ключицам, лопаткам и телам позвонков — переломы, литические очаги, компрессии тел позвонков заметны уже на обзорном снимке. В мягких тканях ищут подкожную эмфизему (полосы просветления по ходу мышц — признак того, что воздух вышел за пределы лёгкого, например при пневмотораксе) и инородные тени: пирсинг, электроды, шовный материал.

C — сердце и сосуды

Размер сердца оценивают кардиоторакальным индексом — отношением максимального поперечного размера сердечной тени к максимальному внутреннему размеру грудной клетки. В норме на прямой (PA) проекции он не превышает 50%; на AP-снимке этот критерий не работает, так как сердце увеличено проекционно. Кардиомегалия сама по себе не диагноз — она требует уточнения причины по клинике и, как правило, по ЭКГ и эхокардиографии. Отдельно смотрят контуры сердечной тени (сглаживание дуг, смещение) и сосудистый рисунок лёгких: усиление в верхних отделах при перераспределении кровотока — ранний признак венозного застоя при сердечной недостаточности.

D — диафрагма и рёберно-диафрагмальные синусы

Купол правой половины диафрагмы в норме выше левой на 1–2 см — это связано с расположенной под ним печенью. Рёберно-диафрагмальные синусы (углы) в норме острые; их притупление с вогнутой кверху границей (симптом мениска) — характерный признак плеврального выпота, заметный обычно при накоплении от 200–300 мл жидкости на прямой проекции. Под левым куполом диафрагмы в норме виден газовый пузырь желудка; его отсутствие или необычное расположение — повод заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или заворот желудка. Отдельно и обязательно проверяют, нет ли свободного газа под куполами диафрагмы (тонкая полоска просветления над печенью или желудком) — это признак перфорации полого органа и повод для экстренной хирургической консультации, а не рутинная находка.

Свободный газ под диафрагмой лучше всего виден на снимке, выполненном в положении стоя или сидя, — если пациент лежачий, эту находку легко пропустить.

E — лёгочные поля: инфильтрация и симптом силуэта

Лёгочные поля сравнивают справа и слева на симметричных участках: верхушки, средние и нижние отделы. Очаговые и инфильтративные тени, воздушные бронхограммы (просветы бронхов, видные на фоне уплотнённой лёгочной ткани — признак альвеолярного, а не интерстициального процесса), участки повышенной прозрачности (эмфизема, буллы, пневмоторакс) — всё это оценивают на этом шаге.

Отдельно полезен симптом силуэта: если патологическое уплотнение прилегает к органу той же плотности (сердцу, диафрагме, аорте), их общая граница исчезает — контур как бы стирается. Так, сглаживание правого контура сердца говорит о процессе в средней доле правого лёгкого, а исчезновение контура правого купола диафрагмы — о процессе в нижней доле. Этот признак позволяет локализовать находку по доле лёгкого уже на одной прямой проекции, без боковой.

Полезно различать два типа лёгочного рисунка находок. Альвеолярный (airspace) тип — плотные, часто сливающиеся очаги с нечёткими границами и воздушными бронхограммами: типичная картина пневмонии, отёка лёгких, кровоизлияния. Интерстициальный тип — сетчатый (ретикулярный) или мелкоузелковый рисунок без сливающихся участков уплотнения: он характерен для фиброза, части атипичных пневмоний, интерстициального отёка на ранней стадии сердечной недостаточности. Разграничение этих двух типов уже на этапе описания заметно сужает круг вероятных причин находки ещё до дополнительных исследований.

Разбор случая: кашель и лихорадка на дежурстве

Мужчина 45 лет три дня температурит до 38,5°C, кашляет с жёлтой мокротой, справа внизу выслушиваются влажные хрипы. На рентгене: трахея по средней линии, кости без особенностей, кардиоторакальный индекс 45%, диафрагма расположена обычно, рёберно-диафрагмальные синусы свободны. В нижних отделах правого лёгочного поля — участок неоднородного затемнения с воздушными бронхограммами, контур правого купола диафрагмы на этом уровне не прослеживается.

Разбор по системе ABCDE быстро даёт ответ: находка ограничена лёгочными полями (пункт E), симптом силуэта (исчезновение контура диафрагмы) указывает на нижнюю долю правого лёгкого, а воздушные бронхограммы говорят об альвеолярном характере уплотнения. В сочетании с лихорадкой, продуктивным кашлем и хрипами при аускультации это классическая картина внебольничной пневмонии нижней доли справа — с рентгеном как одним из ключевых критериев диагноза, наряду с клиникой и лабораторными данными.

Частые ошибки и как тренировать навык

• оценивать размер сердца по AP-снимку так же, как по PA, — кардиомегалию можно поставить необоснованно;
• пропускать проверку вдоха и ротации перед тем, как искать патологию, — на неглубоком вдохе лёгочный рисунок выглядит усиленным без реальной причины;
• не искать свободный газ под диафрагмой отдельным пунктом — эта находка легко теряется среди остальных, если не проверять её целенаправленно;
• писать «усиление лёгочного рисунка» как самостоятельный диагноз — эта расплывчатая формулировка ничего не говорит о локализации и причине находки и должна сопровождаться описанием конкретной картины;
• ограничиваться одной прямой проекцией там, где для локализации нужна ещё и боковая, особенно при подозрении на находку в области, скрытой тенью сердца или диафрагмы.

Рентген грудной клетки редко читают в отрыве от остальной картины: результат сопоставляют с жалобами и данными сбора анамнеза, а рабочий диагноз строят по тем же принципам, что и любой дифференциальный диагноз — от находки к синдрому, от синдрома к причине. В тренажёре «Help me, Doctor» пациент с кашлем, одышкой или болью в груди — повод назначить и рентген как часть обследования, и сопоставить его с другими данными, например с газами крови при подозрении на дыхательную недостаточность: эксперт после разбора случая показывает, какие находки вы связали с клиникой верно, а какие пропустили или истолковали слишком буквально.

Частые вопросы

Источники

1. Внебольничная пневмония у взрослых — клинические рекомендации, Минздрав России
2. Перечень практических навыков (умений) — Методический центр аккредитации специалистов (ФМЗА)
3. Chest radiography in tuberculosis detection: summary of current WHO recommendations and guidance on programmatic approaches — World Health Organization
4. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология: учебник

• рентген
• функциональная диагностика
• пульмонология
• клинические навыки