Как расшифровать газы крови: пошаговый алгоритм КЩС

Расшифровка газов крови поддаётся тому же принципу, что и ЭКГ: если разбирать результат по одному и тому же порядку шагов, вероятность пропустить находку резко падает. Порядок такой — pH, затем первичное нарушение, затем компенсация, затем анионный промежуток и поиск скрытого второго нарушения. Ниже — рабочий алгоритм для дежурства, реанимации и станции ОСКЭ.

Что входит в анализ и какие цифры считать нормой

Газы крови берут из артерии (точнее отражают состояние лёгких и метаболизма) или из вены (проще технически, годится для ориентировочной оценки КЩС и уровня CO2 при отсутствии дыхательной недостаточности). Венозные значения pCO2 и pH немного отличаются от артериальных — обычно pH на 0,03–0,05 ниже, а pCO2 на 4–8 мм рт. ст. выше, поэтому сравнивать их напрямую с артериальными нормами нельзя.

Референсы для HCO3 и pCO2 в разных руководствах и лабораториях могут немного отличаться (например, для HCO3 иногда указывают верхнюю границу до 26–29 ммоль/л) — ориентируйтесь на диапазон вашей лаборатории, а не только на цифры из статьи.

Шаг 1. pH: ацидемия, алкалемия или норма

Первый и самый простой шаг — посмотреть на pH. Если он ниже 7,35 — у пациента ацидемия (кровь закислена), если выше 7,45 — алкалемия. Значение pH в пределах нормы не исключает нарушения КЩС: при смешанных расстройствах разнонаправленные сдвиги могут компенсировать друг друга, и итоговый pH выглядит нормальным, хотя оба компонента — и дыхательный, и метаболический — отклонены.

Шаг 2. Какое нарушение первично — дыхательное или метаболическое

Дальше нужно понять, что именно сдвинуло pH: pCO2 (дыхательный, или респираторный, механизм) или HCO3 (метаболический механизм). Логика простая:

• pH снижен и pCO2 повышен → первичный дыхательный ацидоз (гиповентиляция: угнетение дыхательного центра, слабость дыхательных мышц, обструкция дыхательных путей, тяжёлая пневмония);
• pH снижен и HCO3 снижен → первичный метаболический ацидоз (кетоацидоз, лактат-ацидоз, почечная недостаточность, диарея с потерей бикарбоната);
• pH повышен и pCO2 снижен → первичный дыхательный алкалоз (гипервентиляция: боль, тревога, гипоксия, сепсис на ранней стадии, передозировка салицилатов);
• pH повышен и HCO3 повышен → первичный метаболический алкалоз (рвота, потери желудочного сока, избыточный приём диуретиков, гипокалиемия).

Шаг 3. Компенсация: соответствует ли она первичному нарушению

Организм всегда пытается вернуть pH к норме вторым механизмом: на метаболический сдвиг лёгкие отвечают изменением вентиляции за минуты, а на дыхательный сдвиг почки отвечают изменением экскреции кислот и реабсорбции бикарбоната, но это занимает часы и дни. Отсюда следствие: острый дыхательный сдвиг компенсирован слабо, хронический — куда полнее.

Чтобы понять, укладывается ли компенсация в ожидаемые рамки, используют формулы. Самая ходовая — формула Винтера для метаболического ацидоза:

Ожидаемый pCO2 = 1,5 × [HCO3] + 8 (± 2) мм рт. ст.

Если измеренный pCO2 попадает в этот расчётный диапазон — компенсация адекватна и нарушение одно (простой метаболический ацидоз). Если измеренный pCO2 выше расчётного — есть ещё и самостоятельный дыхательный ацидоз (пациент не может достаточно гипервентилировать: истощение дыхательной мускулатуры, угнетение сознания). Если ниже — есть ещё и самостоятельный дыхательный алкалоз (например, тревога или отдельная причина гипервентиляции).

Для остальных вариантов есть похожие ориентировочные правила компенсации:

• метаболический алкалоз — pCO2 растёт примерно на 0,7 мм рт. ст. на каждый 1 ммоль/л прироста HCO3 (компенсация обычно неполная и редко поднимает pCO2 выше 55 мм рт. ст.);
• острый дыхательный ацидоз — HCO3 растёт примерно на 1 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. прироста pCO2;
• хронический дыхательный ацидоз (несколько суток и больше) — HCO3 растёт примерно на 3,5 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст.;
• острый дыхательный алкалоз — HCO3 снижается примерно на 2 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения pCO2;
• хронический дыхательный алкалоз — HCO3 снижается примерно на 5 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст.

Эти правила не нужно помнить дословно с первого раза — важно понимать сам принцип: компенсация предсказуема, и отклонение от расчёта — сигнал искать второе нарушение, а не ошибку лаборатории.

Шаг 4. Анионный промежуток — при любом метаболическом ацидозе

Анионный промежуток (anion gap) считают всегда, когда есть метаболический ацидоз — он показывает, за счёт чего теряется бикарбонат:

Анионный промежуток = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO3⁻), норма ориентировочно 8–16 мэкв/л.

Высокий анионный промежуток означает, что бикарбонат замещён не хлором, а «невидимой» органической кислотой — лактатом, кетонами, уремическими токсинами, метанолом, этиленгликолем, салицилатами. Нормальный анионный промежуток при метаболическом ацидозе, наоборот, говорит о прямой потере бикарбоната с компенсаторным ростом хлора — это типично для диареи, почечного канальцевого ацидоза, приёма ингибиторов карбоангидразы. Для метаболического ацидоза с высоким анионным промежутком удобна англоязычная мнемоника причин MUDPILES (метанол, уремия, диабетический кетоацидоз, паральдегид/пропиленгликоль, изониазид/железо, лактат-ацидоз, этиленгликоль, салицилаты) — по-русски проще запомнить как «кетоны — лактат — почки — токсины».

Отдельно стоит запомнить лактат: в норме его уровень в крови не превышает 2 ммоль/л, а значения выше 4 ммоль/л у пациента с инфекцией или шоком — тревожный признак тканевой гипоперфузии, который требует немедленных действий, а не просто пометки в бланке анализа. Именно рост лактата чаще всего стоит за высоким анионным промежутком у пациентов реанимации и приёмного покоя, поэтому при подозрении на сепсис или шок его определяют в первую очередь, ещё до полной расшифровки остальных показателей КЩС.

Шаг 5. Не пропустить второе, скрытое нарушение

Если анионный промежуток повышен, стоит проверить, не «спрятан» ли за ним ещё и метаболический алкалоз или обычный (нормальный по анионному промежутку) ацидоз. Для этого используют дельта-гэп: прирост анионного промежутка над нормой (обычно берут 12) сравнивают с дефицитом HCO3 от нормы (обычно 24). Если анионный промежуток вырос заметно сильнее, чем упал HCO3, — часть бикарбоната «сэкономлена» сопутствующим метаболическим алкалозом (например, у пациента с кетоацидозом на фоне многократной рвоты). Если наоборот — есть дополнительный ацидоз с нормальным анионным промежутком.

Разбор случая: тахипноэ и тошнота на дежурстве

Женщина 22 лет, сахарный диабет 1 типа, три дня не могла есть из-за рвоты, инсулин колола нерегулярно. Дышит часто и глубоко, изо рта — запах ацетона. Газы артериальной крови: pH 7,15, pCO2 22 мм рт. ст., HCO3 8 ммоль/л, Na⁺ 138, Cl⁻ 100 ммоль/л.

Разбор по шагам: pH 7,15 — выраженная ацидемия. HCO3 резко снижен (8 при норме 22–26), а pCO2 снижен вторично — значит, первичное нарушение метаболическое. Проверяем компенсацию по формуле Винтера: ожидаемый pCO2 = 1,5 × 8 + 8 = 20 (± 2), то есть 18–22 мм рт. ст. Измеренный pCO2 22 мм рт. ст. укладывается в этот диапазон — дыхательная компенсация (та самая частая глубокая одышка — дыхание Куссмауля) адекватна, второго дыхательного нарушения нет. Анионный промежуток: 138 − (100 + 8) = 30 мэкв/л — значительно выше нормы. Заключение: декомпенсированный метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком и адекватной дыхательной компенсацией — картина, типичная для диабетического кетоацидоза. Тактика дальше не ждёт разбора КЩС до последней цифры: инсулин, регидратация, коррекция калия и поиск провоцирующей причины (инфекция, пропуск инъекций).

Частые ошибки при трактовке КЩС

• оценивать только pH и не проверять, какое нарушение первично, а какое — компенсаторное;
• забывать посчитать анионный промежуток при явном метаболическом ацидозе — это меняет весь список вероятных причин;
• сравнивать венозные газы крови с артериальными нормами без поправки;
• путать BE и HCO3: BE точнее отражает именно метаболический компонент, а HCO3 частично зависит и от дыхания;
• не искать смешанное нарушение, когда измеренный pCO2 заметно расходится с расчётным по формуле Винтера — такое расхождение почти никогда не случайность.

Интерпретация газов крови редко существует отдельно от остальной картины: тот же анионный промежуток стоит сопоставлять с биохимией крови — уровнем креатинина, глюкозы, лактата, — а итоговый диагноз выстраивается по тем же принципам, что и любой дифференциальный диагноз: от находки к синдрому, от синдрома — к причине.

Как тренировать навык

Газы крови читаются быстрее после разбора десятков разных случаев с обратной связью, а не после заучивания формул: важно не столько помнить цифры компенсации наизусть, сколько привыкнуть к самому порядку рассуждения и не сбиваться на нём в стрессовой обстановке дежурства. В тренажёре «Help me, Doctor» пациент с одышкой, рвотой или спутанностью сознания — повод назначить газы крови как часть обследования, как и ЭКГ при подозрении на нарушение ритма из-за электролитных сдвигов: вы формулируете заключение по шагам, а эксперт отдельно разбирает, какие находки вы интерпретировали верно, а какие — пропустили, и объясняет, почему тактика в конкретном случае должна была быть другой.

Частые вопросы

Источники

1. Сепсис (у взрослых) — клинические рекомендации, Минздрав России
2. Перечень практических навыков (умений) — Методический центр аккредитации специалистов (ФМЗА)
3. Регуляция кислотно-щелочного баланса — Справочник MSD, профессиональная версия
4. Марино П.Л. Интенсивная терапия: учебное пособие

• кщс
• газы крови
• функциональная диагностика
• реаниматология