Спирометрия для студента: как читать ОФВ1, ФЖЕЛ и индекс Тиффно

Спирометрия отвечает на один узкий вопрос: сузились дыхательные пути или уменьшился объём лёгких, которым пациент может дышать. Дальше нужно решить три вещи по порядку: достаточно ли качественно выполнен маневр, к какому из трёх типов нарушений относится результат и обратима ли находка после бронхолитика. Для каждого из этих трёх шагов есть свои цифры и критерии, собранные в методических рекомендациях Российского респираторного общества.

Что означают ОФВ1, ФЖЕЛ и индекс Тиффно

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость лёгких) — объём воздуха, который пациент выдыхает максимально быстро и полно после максимального вдоха. ОФВ1 (объём форсированного выдоха за первую секунду) — часть этого объёма, вышедшая за первую секунду маневра; из всех параметров спирометрии он измеряется наиболее стандартизованно и меньше остальных зависит от усилия пациента.

Индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к жизненной ёмкости лёгких, измеренной при спокойном дыхании (ОФВ1/ЖЕЛ). Если спокойную ЖЕЛ не определяли, вместо неё используют форсированную и получают индекс Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ) — это допустимая замена, но менее точная: у пациентов с обструкцией ФЖЕЛ из-за раннего закрытия дыхательных путей может оказаться заметно меньше спокойной ЖЕЛ, и соотношение искажается. При сужении бронхов доля объёма, которую пациент успевает выдохнуть за первую секунду, падает, поэтому индекс снижается — это и есть основной признак обструкции.

Почему «70%» — не универсальная норма

Долгие годы индекс Тиффно ниже 70% автоматически трактовали как обструкцию. У этого порога есть слабое место: он не учитывает, что нормальные значения объёмов и потоков меняются с возрастом, ростом и полом. Фиксированное значение систематически переоценивает частоту обструкции у пожилых людей и недооценивает её у молодых — этот эффект описан в независимых работах и обсуждается в методических рекомендациях 2023 года.

Точнее сравнивать измеренную величину с нижней границей нормы (НГН), рассчитанной индивидуально по формуле «должная величина минус 1,645 стандартного отклонения» для конкретного пациента с его ростом, возрастом, полом и этнической принадлежностью. Этот же подход применяют к абсолютным значениям ОФВ1 и ФЖЕЛ вместо устаревающей практики считать нормой всё, что выше 80% от должной величины. На практике заключение обычно указывает сразу несколько ориентиров: процент от должного, z-оценку (число стандартных отклонений от среднего в популяции) и попадание в границы НГН — чтобы врач мог сверить результат по привычной для себя системе.

Три типа вентиляционных нарушений

По соотношению трёх параметров — ЖЕЛ, ОФВ1 и их отношения — различают три паттерна.

Обструктивный тип: индекс Тиффно снижен, ЖЕЛ обычно в норме или незначительно снижена. Причина — сужение просвета бронхов при бронхиальной астме, ХОБЛ и похожих заболеваниях; на кривой поток-объём это выглядит как вогнутый, «провалившийся» участок после пика потока.

Рестриктивный тип: ЖЕЛ снижена, а индекс Тиффно в норме или даже повышен, потому что упругая тяга изменённой ткани легче раскрывает просвет бронхов относительно уменьшенного объёма. Причины бывают как лёгочными (фиброз, обширная пневмония, отёк), так и внелёгочными: кифосколиоз, ожирение, состояние после резекции лёгкого, слабость дыхательной мускулатуры. Спирометрия эту находку только предполагает: подтверждает рестрикцию бодиплетизмография со снижением общей ёмкости лёгких, а не форсированный выдох сам по себе.

Смешанный тип: снижены оба параметра одновременно, причём не обязательно пропорционально. Как и для рестрикции, окончательный диагноз требует измерения общей ёмкости лёгких — по одной спирометрии смешанный паттерн от изолированной обструкции с уже сниженной ЖЕЛ отличить нельзя с уверенностью.

Выраженность именно обструктивных нарушений принято оценивать по ОФВ1 в процентах от должного, и эта градация не зависит от диагноза:

Степень изменения ОФВ1 не всегда совпадает с тяжестью клинической картины: при обструкции внегрудных дыхательных путей выраженные симптомы могут появляться уже при небольшом снижении показателя.

Подготовка: что спросить у пациента до исследования

Часть ошибок в результате возникает не на этапе расшифровки, а раньше — если пациента не спросили о подготовке. Курение нужно исключить как минимум за час до маневра, алкоголь и другие психоактивные вещества — за 8 часов, а плотный приём пищи и значимую физическую нагрузку — за 2 и за 1 час соответственно: и то и другое способно спровоцировать бронхоспазм или искажает глубину вдоха.

Отдельный вопрос — препараты, которые пациент принимает постоянно. Если цель исследования — оценить исходную функцию лёгких без влияния лечения или собираются проводить пробу с бронхолитиком, действие уже принятых препаратов нужно исключить заранее: короткодействующие β2-агонисты отменяют за 4–6 часов, длительно действующие — за 24 часа, сверхдлительные — за 36 часов, короткодействующие антихолинергические препараты — за 12 часов, длительно действующие — за 36–48 часов, назальные деконгестанты — за 4 часа. Если пациент этого не сделал, результат не отражает истинную выраженность обструкции, а бронходилатационный тест почти наверняка окажется недооценённым.

Абсолютное противопоказание к спирометрии — любое острое состояние, при котором форсированный дыхательный маневр угрожает жизни пациента, а также невозможность герметично охватить загубник из-за травмы челюстно-лицевой области. Список относительных противопоказаний длиннее и связан с резким ростом внутригрудного и внутричерепного давления при форсированном выдохе: первая неделя после инфаркта миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, пневмоторакс, недавние операции на головном мозге, грудной или брюшной полости, глазах, осложнённая беременность. При таких состояниях решение о проведении исследования и его объёме принимает лечащий врач, соотнося диагностическую ценность результата с риском для пациента.

Проба с бронхолитиком: когда обструкция обратима

Пробу проводят, если исходная спирометрия показала обструкцию: измеряют ОФВ1 и ФЖЕЛ, дают ингаляцию бронхолитика короткого действия и через 10–15 минут повторяют маневр. Результат оценивают по изменению ОФВ1 (изменение ФЖЕЛ менее показательно и учитывается отдельно, если прирост нельзя объяснить просто более долгим повторным выдохом).

Коэффициент бронходилатации считают двумя способами: по отношению к исходному значению или по отношению к должной величине. Российские клинические рекомендации по бронхиальной астме и ХОБЛ используют первый вариант: проба положительна, если ОФВ1 вырос не менее чем на 12% от исходного и одновременно не менее чем на 200 мл в абсолютных цифрах — оба условия обязательны, потому что повторяемость самого измерения ОФВ1 доходит до 150 мл, и без учёта абсолютного прироста легко принять естественный разброс за реакцию на препарат.

Отрицательный результат не исключает бронхиальную астму: обструкция при ней может быть переменной и на момент исследования отсутствовать, а на фоне текущей терапии — быть уже частично или полностью скорректирована. Значимый прирост именно ФЖЕЛ при отрицательной динамике ОФВ1 иногда встречается у пациентов с ХОБЛ и выраженной гиперинфляцией лёгких: препарат уменьшает воздушные ловушки, хотя скорость выдоха меняется незначительно.

Можно ли доверять одной попытке

Прежде чем интерпретировать цифры, стоит убедиться, что сам маневр выполнен технически приемлемо. Попытку засчитывают, если на кривой объём-время видно короткое плато (поток воздуха практически прекратился), продолжительность форсированного выдоха не меньше 15 секунд у взрослых без выраженной обструкции и пациент откашлялся, зажал нос и дул без утечки воздуха мимо мундштука. Нужно как минимум три технически приемлемых попытки; если после восьми подряд критерий повторяемости не достигнут, исследование останавливают и указывают на это в заключении.

Заключение с кодом D или E читают с осторожностью: разброс между попытками такого размера означает, что пациент выдыхал каждый раз по-разному, и цифры отражают не только состояние лёгких, но и качество выполнения теста. В протокол выбирают наибольшие значения ОФВ1 и ФЖЕЛ из всех приемлемых попыток, причём необязательно из одной и той же попытки: пик каждого параметра ищут независимо.

Разбор в тренажёре: одышка, которая не сразу похожа на обструкцию

В тренажёре «Help me, Doctor» пациент 52 лет жалуется на одышку при подъёме по лестнице, которая появилась около полугода назад и медленно нарастает; кашля и хрипов при этом почти нет. Студент назначает спирометрию: ФЖЕЛ 78% от должного, ОФВ1 65% от должного, индекс Тиффно снижен. По первому впечатлению картина похожа на обструкцию, характерную для ХОБЛ у курильщика, и часть студентов в тренажёре сразу переходят к назначению бронхолитика без дальнейших вопросов.

ИИ-разбор после приёма обращает внимание на пропущенный на амбулаторном приёме курильщика: сбор анамнеза не включал вопрос о профессиональных вредностях, а пациент много лет работал с сыпучими материалами без защиты дыхательных путей. Проба с бронхолитиком в разборе показывает прирост ОФВ1 всего на 6% и 90 мл — критерии обратимости не достигнуты ни по одному из двух условий, что делает диагноз бронхиальной астмы менее вероятным и смещает список гипотез в сторону ХОБЛ или пневмокониоза, для различения которых нужны данные рентгена грудной клетки и профессионального анамнеза, а не повторная спирометрия.

Типичная ошибка на этом этапе — остановиться на первом правдоподобном диагнозе сразу после спирометрии, не сопоставив результат с остальной картиной. У одышки как ведущего симптома вообще широкий круг причин помимо лёгочных, и разбору именно этого круга посвящён отдельный алгоритм дифференциальной диагностики.

Что спирометрия не показывает

Спирометрия оценивает только механику форсированного выдоха и вдоха, она не измеряет газообмен и не заменяет анализ газов крови, когда нужно понять, достаточно ли кислорода поступает в кровь при уже выявленной обструкции или рестрикции. Она также не различает причину рестриктивных изменений без дополнительных исследований и требует, чтобы пациент физически мог выполнить форсированный выдох: при выраженной боли, недавней операции на грудной клетке или животе, тяжёлой одышке в покое результат может оказаться технически неприемлемым независимо от истинного состояния лёгких.

Частые вопросы

Источники

1. Спирометрия — методические рекомендации, Российское респираторное общество (2023)
2. Бронхиальная астма у взрослых — клинические рекомендации, Минздрав России
3. Хроническая обструктивная болезнь легких — клинические рекомендации, Минздрав России

• спирометрия
• функциональная диагностика
• пульмонология
• клинические навыки