Курация пациента студентом: как провести её и что писать в дневнике курации
Курация пациента для студента 4–5 курса: что делать до палаты, у кровати и после, как вести дневник курации и протокол практики. Образец записей за три дня.
Учебная история болезни по терапии: схема, план и как написать обоснование диагноза
Преподаватель читает вашу историю болезни как цепочку доказательств: что услышали, что нашли, что из этого следует. Что писать в каждом разделе, где теряют больше всего и как на примере ХОБЛ превратить список фактов о пациенте в обоснование диагноза, которое не стыдно защищать у кровати.
Схема взята из методических рекомендаций БГМУ (2018). Российские кафедры используют очень похожую, но порядок разделов и объём у них свои: спросите у преподавателя шаблон до начала курации. Случай в примере учебный, пациент и цифры придуманы.
Из каких разделов состоит учебная история болезни
Методичка БГМУ перечисляет семнадцать разделов: титульный лист и сведения о пациенте, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективный статус, предварительный диагноз с обоснованием, план обследования, результаты исследований и консультаций, клинический диагноз с обоснованием, этиология и патогенез, лечение с обоснованием, прогноз, профилактика, дневник курации, температурный лист, эпикриз и список литературы. Каждый раздел там пишется с новой страницы, а любые правки и самодельные сокращения в диагнозах, препаратах и единицах измерения под запретом.
| Раздел | Откуда берёте | Что обычно не так |
|---|---|---|
| Жалобы | Ваш опрос, не карта | Все жалобы в одну строку без деления на основные и дополнительные |
| Анамнез болезни | Опрос, амбулаторная карта, выписки | Нет дат и хронологии, нет ответа на вопрос «почему обратился сейчас» |
| Анамнез жизни | Опрос | Курение без пачка-лет, нет аллергологического и профессионального анамнеза |
| Объективный статус | Ваш осмотр по системам | Шаблонная фраза «границы сердца не расширены» без перкуссии |
| Обоснование диагноза | Четыре предыдущих раздела | Пересказ вместо вывода |
| План обследования | Предварительный диагноз, КР | Список анализов без цели и ожидаемого результата |
| Результаты | Карта, бланки, снимки | Цифры без нормы и единиц, ЭКГ «без патологии» без описания |
| Эпикриз | Вся история | Копия дневника вместо краткого итога |
Про дневник курации и протокол практики есть отдельная статья: как провести курацию и вести дневник. Здесь мы остановимся на тех разделах, где теряют больше всего: на рассуждении от жалоб к диагнозу.
Главное правило: у каждого блока свой вывод
- 1Жалобывывод: какая система поражена
- 2Анамнез болезнивывод: какая версия вероятна
- 3Анамнез жизнивывод: какие факторы риска есть
- 4Осмотрвывод: какие отклонения нашли
- 5Предварительный диагнознозология, степень, осложнения
- 6План обследованиязачем и какого результата жду
- 7Результатыподтвердили или пересмотрели
- 8Клинический диагнозс критериями из КР
Методичка прямо задаёт такую логику. Обоснование предварительного диагноза пишут по семи пунктам. Жалобы: перечислите и сделайте вывод о преимущественном поражении органа или системы. Анамнез болезни: перечислите и сделайте вывод о предполагаемом диагнозе. Анамнез жизни: перечислите и сделайте вывод о факторах риска. Осмотр: назовите отклонения от нормы и вывод о предположительном диагнозе. Затем уточните стадию, форму и степень, назовите осложнения, наконец, сопутствующие болезни, которые могут повлиять на основную.
Если убрать из этого списка слова «с выводом», получится то, что обычно сдают: четыре абзаца фактов подряд и диагноз в последней строке. Преподаватель не видит, почему вы остановились именно на нём.
Жалобы и анамнез: как набрать материал для вывода
Вывод в обосновании можно написать только из того, что вы спросили. Поэтому половина хорошей истории делается у кровати. Основные жалобы отделите от дополнительных и каждую детализируйте: когда началась, при какой нагрузке, чем сопровождается, что помогает. Для боли удобна мнемоника OPQRST, для одышки не хватает универсальной схемы, поэтому спросите про нагрузку (сколько ступенек, какой темп), про положение (легче сидя или лёжа), про время суток и про то, что принимает пациент при приступе. Схему опроса целиком мы описали в материале «Как собрать анамнез».
В анамнезе болезни хронику записывайте по датам: первые симптомы, первое обращение, диагнозы, которые ставили раньше, лечение и его результат. Отдельной строкой напишите, почему пациент обратился или поступил именно сейчас. Этот ответ почти всегда превращается в вывод: ухудшение на фоне хронической болезни и новая болезнь выглядят в истории по-разному.
В анамнезе жизни не пропускайте то, что связано с вашей гипотезой: у кашляющего пациента это курение в пачка-годах, профессия и контакт с пылью, у пациента с отёками лекарства и алкоголь, у женщины с одышкой беременности, роды и обильные месячные. Общий перечень на всё подряд полезен, но преподаватель смотрит, спросили ли вы то, что нужно именно этому человеку.
Пример: обоснование предварительного диагноза при ХОБЛ
Учебный пациент: мужчина 58 лет, поступил с одышкой при подъёме на второй этаж, кашлем по утрам с мокротой много лет и ухудшением в последние две недели. Курит с 20 лет по пачке в день, 12 лет работал на цементном складе. Результатов спирометрии пока нет.
Пересказ
- Курит 38 лет по пачке в день
- Одышка при подъёме на этаж
- Кашель по утрам с мокротой
- Диагноз: ХОБЛ
Аргумент
- Курение 38 пачка-лет: фактор риска, спрашиваем про ХОБЛ
- Одышка при нагрузке и кашель с мокротой: основные симптомы ХОБЛ по КР
- Нужна спирометрия: без неё диагноз предварительный
Справа у каждого факта есть «значит». Слева факты лежат рядом и ни к чему не ведут
Теперь по пунктам, как это выглядит в тексте истории:
- Жалобы. Одышка при нагрузке, хронический кашель с мокротой. Клинические рекомендации Минздрава по ХОБЛ (2024, взрослые) называют основными симптомами одышку при физической нагрузке, снижение переносимости нагрузок и хронический кашель. Вывод: поражена дыхательная система, поражение бронхиальное, обструктивное по характеру жалоб.
- Анамнез болезни. Кашель много лет, усиливается зимой, последние две недели одышка стала сильнее при том же кашле. Вывод: хроническое течение с эпизодом ухудшения, острого начала нет, значит пневмонию и ТЭЛА нужно исключать, но не как первую версию.
- Анамнез жизни. Пачка-лет считаются как пачки в день, умноженные на стаж курения: одна пачка в день за 38 лет даёт 38 пачка-лет. Плюс профессиональная пыль. Эти же факторы риска перечислены в КР: курение табака и профессиональные пылевые поллютанты. Вывод: факторы риска ХОБЛ есть, и их два.
- Осмотр. Сюда идёт только то, что вы нашли сами: частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, сухие хрипы на выдохе. Вывод: признаки бронхиальной обструкции, возможно эмфиземы. Если вы ничего из этого не нашли, так и пишите.
- Конкретизация. Степень пока определить нельзя: для неё нужен постбронходилатационный ОФВ1. Эту фразу принимают, а выдуманную цифру нет.
- Осложнения. Напишите, есть ли признаки дыхательной недостаточности, и на чём это основано: сатурация, цвет кожи, одышка в покое.
- Сопутствующие. Всё, что влияет на одышку и лечение: гипертония, ИБС, диабет. Одышка при ХОБЛ и одышка при сердечной недостаточности выглядят похоже, и преподаватель любит спросить, как вы их разделили. Здесь же полезно сослаться на разбор дифференциального диагноза.
Итоговая формулировка предварительного диагноза: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких, предварительно, степень тяжести уточняется спирометрией, обострение». Слово «предварительно» здесь честное: без спирометрии диагноз подтвердить нельзя.
План обследования: «зачем» и «что ожидаю»
В методичке БГМУ требование такое: исследования расположены по приоритету, у каждого указана цель и ожидаемый результат, подтверждающий или исключающий диагноз. Так выглядит этот раздел для нашего пациента:
| Исследование | Зачем | Что ожидаю |
|---|---|---|
| Спирометрия с бронхолитиком | Подтвердить ограничение воздушного потока | Постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7: по КР 2024 это критерий ХОБЛ |
| Рентгенография грудной клетки | Исключить другую причину кашля и одышки (пневмония, опухоль, жидкость) | Без очаговых изменений; возможны признаки эмфиземы |
| Общий анализ крови | Искать анемию как причину одышки и признаки воспаления при обострении | Зависит от того, что есть на самом деле: не пишите ожидание «лейкоцитоз» по привычке |
| ЭКГ | Исключить сердечную причину одышки, оценить нагрузку на правые отделы | Ритм, признаки гипертрофии, ишемии |
| Пульсоксиметрия | Оценить дыхательную недостаточность | Сатурация в покое и при нагрузке |
Как читать результат спирометрии, описано в статье про спирометрию. А КР по ХОБЛ рекомендуют при подозрении на неё оценивать одышку по модифицированной шкале mMRC (в приложении к КР): запишите балл в раздел «Объективный статус» или «Жалобы», это показывает, что вы знаете, где искать оценку.
Клинический диагноз: что меняется после результатов
Допустим, спирометрия показала постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ 0,58 и ОФВ1 62% от должного (цифры учебные). По таблице КР это II градация по GOLD, среднетяжёлая обструкция (ОФВ1 от 50% до 80% от должного при отношении ниже 0,7). Диагноз теперь можно уточнить: ХОБЛ, среднетяжёлая обструкция, обострение.
В КР 2024 к спирометрической градации добавлена оценка по симптомам и обострениям, предложенная пересмотром GOLD 2023 года. Какую схему формулировки принимает ваша кафедра, нужно узнать заранее: от этого зависит, достаточно ли вам стадии или нужна ещё и категория.
Методичка требует показать, какие результаты обследования подтвердили предварительный диагноз, а какие уточнили форму и степень. А ещё допускает, что диагноз придётся пересмотреть: «отсутствие сомнений нередко спутник ограниченного кругозора и опасной самоуверенности». Пересмотр оформляйте в дневнике и этапном эпикризе, а не тихой правкой первой страницы.
Лечение и его обоснование
Этот раздел студенты чаще всего переписывают из учебника, и зря. В методичке он называется «лечение и его обоснование»: для каждого назначения нужно сказать, зачем оно этому пациенту. Опорой служат клинические рекомендации: группы препаратов, режим и цели лечения берите из текущей версии КР и называйте год. Дозы сверяйте с листом назначений и инструкцией, а не с памятью. Если в отделении назначили что-то, чего нет в КР, не критикуйте назначение в истории: запишите вопрос врачу и его ответ.
Хорошая запись связывает назначение с находкой: «ингаляционный бронхолитик назначен, потому что по спирометрии есть обструкция и пациента беспокоит одышка при нагрузке». Плохая запись перечисляет названия препаратов. Первую можно защитить, вторую нельзя, потому что за ней нет рассуждения.
Эпикриз: что в него войдёт
Эпикриз завершает историю. По методичке он кратко описывает жалобы, историю болезни, осмотр, основные исследования, диагностическое резюме, течение, лечение и результаты, рекомендации по режиму и дальнейшему лечению. Виды: выписной, переводной, этапный (раз в 10 дней при долгом пребывании) и посмертный. Пишите его как письмо коллеге, который не видел пациента: он должен понять, кто это, что было и что делать дальше.
Фразы, на которых ставят пометку на полях
| Что пишут | Что спросит преподаватель | Как поправить |
|---|---|---|
| «Состояние средней тяжести» | По каким признакам? | Назвать признаки: частота дыхания, сатурация, одышка в покое |
| «Курит много лет» | Сколько именно? | Посчитать пачка-лет и записать формулу |
| «Диагноз ХОБЛ на основании анамнеза» | А спирометрия? | Написать «предварительно» и поставить спирометрию в план |
| «Дыхание везикулярное, хрипов нет» | Вы действительно слушали все точки? | Писать только то, что нашли и проверили |
| «Лечение по стандартам» | По каким и что именно? | Группы препаратов по КР с годом и обоснованием для пациента |
Чек-лист перед сдачей
- В каждом разделе до диагноза есть собственный вывод, а не просто перечень.
- У диагноза есть слово «предварительный» или «клинический», и оно соответствует тому, что у вас уже есть.
- Для каждой цифры указаны норма и единицы, а источник нормы назван.
- Для каждого исследования в плане есть цель и ожидаемый результат.
- Можно устно объяснить, почему не другая болезнь: назовите одну-две похожие и разницу.
- Нет зачёркиваний и придуманных сокращений там, где методичка их запрещает.
- В списке литературы только то, что вы открывали: КР текущей версии и учебник по вашей кафедре.
Что говорят студенты
«Мне вернули историю три раза с одной и той же пометкой "где вывод?". На четвёртый я после каждого раздела стал дописывать строчку "значит…", и всё сошлось.»
Игорь, 4 курс лечфака — собирательный образ по обсуждениям студентов
«Страшно было не писать, а защищать. Спрашивали не то, что в истории, а то, что я не написал: почему не сердечная одышка.»
Алина, 5 курс лечфака — собирательный образ по обсуждениям студентов
Обе реплики вымышлены: это типичные жалобы студентов из обсуждений, живых авторов за ними нет.
Готовый образец из интернета: почему он не выручит
Образцов историй болезни по терапии в сети много, и они помогают увидеть формат. Но защита идёт по вашему пациенту: преподаватель спрашивает, что вы слышали и видели, и ответ из чужого образца не сходится с вашей палатой. Полезнее взять образец, чтобы посмотреть на структуру, а факты брать только свои.
Где отработать рассуждение до палаты
Обоснование диагноза проще писать, если рассуждение уже проговорено. В «Help me, Doctor» можно взять ИИ-пациента с хроническим кашлем и одышкой, опросить его, назначить спирометрию и рентген и получить ИИ-разбор: какие вопросы пропущены (курение в пачка-годах, профессиональная пыль), что назначено без цели и какую версию вы не исключили. Это тот же порядок, что в истории болезни: жалобы, вывод, обследование, вывод. Про эту часть работы подробнее на странице виртуального пациента.
Частые вопросы
Из чего состоит учебная история болезни по терапии?
Типовая схема включает сведения о пациенте, жалобы, анамнез болезни и жизни, объективный статус, предварительный диагноз с обоснованием, план обследования, результаты исследований, клинический диагноз, лечение, прогноз, дневник курации и эпикриз. В методичке БГМУ их семнадцать, у вашей кафедры список может отличаться.
Как написать обоснование предварительного диагноза?
Пройдите по жалобам, анамнезу болезни, анамнезу жизни и осмотру и после каждого блока запишите вывод. Затем уточните степень и форму, назовите осложнения и сопутствующие болезни. Диагноз должен следовать из этих выводов, а не стоять отдельной строкой.
Чем предварительный диагноз отличается от клинического?
Предварительный ставят по жалобам, анамнезу и осмотру, до результатов обследования. Клинический формулируют после них, и в обосновании показывают, какие результаты подтвердили версию, а какие уточнили форму и степень. Если результаты не сошлись, диагноз пересматривают и отражают это в дневнике.
Какие критерии диагноза ХОБЛ нужно указать в истории болезни?
По клиническим рекомендациям Минздрава 2024 года для взрослых диагноз подтверждает постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7, а основные симптомы такие: одышка при нагрузке, снижение переносимости нагрузок и хронический кашель. Оценку одышки по шкале mMRC тоже стоит записать.
Можно ли исправлять записи в истории болезни?
По методичке БГМУ запрещены и правки, и самодельные сокращения в диагнозах, препаратах и единицах измерения. Если ошиблись, перепишите страницу. Правила своей кафедры уточните отдельно: вузы требуют разное.
