Курация пациента студентом: как провести её и что писать в дневнике курации

Курация складывается из первого долгого разговора с пациентом и коротких ежедневных визитов, после которых вы пишете, что изменилось. Первый день даёт материал для истории болезни, остальные дни показывают, работает ли лечение. Оценивают вас по записям: легко ли по ним понять, как пациент менялся и что вы об этом думаете.

Что такое курация и где начинается ваша ответственность

Слово «курация» на разных кафедрах означает разное. Где-то это один пациент на цикл и учебная история болезни. Где-то пять пациентов в день на производственной практике помощника врача. Общее у всех форматов одно: вы наблюдаете человека во времени и пишете об этом. Поэтому курация отличается от сбора анамнеза на станции аккредитации. На станции у вас пятнадцать минут и актёр, а в отделении у вас несколько дней, настоящий пациент и его реальные назначения.

Граница ответственности простая: назначения делает лечащий врач, вы их изучаете и объясняете. Учебная запись не заменяет запись в официальной медицинской карте, и вопрос «можно ли мне что-то писать в карте» задайте преподавателю в первый день, а не на третий. Практики вузов тут расходятся.

Перед первой палатой

• Согласие пациента. Представьтесь, скажите, что вы студент, зачем вы пришли и сколько дней будете заходить. Спросите, не возражает ли он. Отказ принимают спокойно и сообщают преподавателю, спорить не нужно. Фразы для этого разговора есть в статье про общение с пациентом.
• Допуск и гигиена. Халат, шапочка, обработка рук до и после осмотра. Правила своего отделения (изоляция, маски) спросите у постовой медсестры.
• Кого брать. Если выбор за вами, не берите самого тяжёлого и самого «интересного». Лучше пациент, который может поговорить 30–40 минут, с диагнозом, который вы можете разобрать по учебнику.
• Что смотреть в карте. Диагноз при поступлении, назначения, анализы, ЭКГ. На первом визите карта нужна для уточнения фактов, а не для того, чтобы списать анамнез. Опрос проведите сами.

Первый день: расписание на 40 минут

Ниже наше практическое расписание, не нормативный документ. Время условное, подстройте под пациента:

Подробные схемы опроса лежат в статье про сбор анамнеза, а чек-лист для печати можно скачать в материалах. Здесь важнее другое: после ухода из палаты в тот же день надо записать всё, что услышали. Через сутки вы уже не отличите то, что сказал пациент, от того, что вы додумали.

Как устроен день курации

Со второго дня ваша задача уже не расспрашивать с нуля, а сравнивать: что стало лучше, что хуже, чего нет. Десять минут перед палатой экономят двадцать у кровати, потому что вы приходите с вопросами. «Как самочувствие?» превращается в «вчера вы говорили, что просыпаетесь от одышки ночью: сегодня была такая ночь?».

Дневник курации: что писать каждый день

В методичке по написанию учебной истории болезни Белорусского государственного медицинского университета (2018) сказано, что дневник заполняют в дни курации и он отражает динамику состояния больного и эффективность лечения. Там же советуют выбрать три наиболее показательных дня: при поступлении, на высоте обострения и перед выпиской, и предлагают оформить их таблицей. Требования своей кафедры сверьте отдельно: где-то нужна запись за каждый день.

Запись из четырёх строк работает почти везде:

1. Жалобы. Что говорит пациент сегодня, сравнение со вчерашним днём. «Одышка при подъёме на этаж, вчера на половине лестницы» читается лучше, чем «одышка сохраняется».
2. Объективно. Только то, что вы сегодня измерили или увидели сами: пульс, АД, ЧДД, температура, отёки, хрипы, вес. Цифры из температурного листа указывайте со ссылкой на лист.
3. Оценка. Одно-два предложения: лучше, хуже, без динамики, и почему вы так решили. Это самая сложная строка, потому что в ней нужно думать, а не пересказывать.
4. План. Что планируется сегодня и завтра: анализы, консультации, изменения лечения. Это записанное назначение врача, а не ваше решение.

В методичке БГМУ отдельно оговорено: исправления и собственные сокращения в диагнозах, названиях препаратов и единицах измерения не допускаются. Если ошиблись, перепишите страницу, а не замазывайте.

Три записи подряд: учебный пример

Случай учебный, пациентка и цифры придуманы. Женщина 66 лет, поступила с одышкой и отёками, диагноз при поступлении: хроническая сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца. Так выглядят три дня в дневнике:

Что здесь делает запись хорошей. В каждой ячейке «Оценка» есть вывод и его основание. Динамика видна по числам, а не по словам «улучшение». Если бы в день 3 вы просто переписали жалобы первого дня, то преподаватель увидел бы либо копирование, либо отсутствие осмотра.

Типичная ошибка на этом случае. Записать «состояние удовлетворительное, жалоб нет», потому что пациентка улыбается. Улыбка не заменяет измеренных ЧДД, веса и осмотра голеней, а «жалоб нет» редко бывает правдой на третий день с ХСН. Спросите про сон, ночную одышку и мочеиспускание.

Протокол курации в дневнике практики

Если у вас производственная практика, вы ведёте не историю болезни, а дневник с протоколами. В образце дневника Волгоградского медуниверситета (практика помощника врача стационара, 2025) правила такие: протокол оформляют на каждый день работы, в нём указывают дату, тему, выполненную работу и полученные результаты. Для индивидуального задания алгоритм из четырёх шагов: описать суть задания, зафиксировать фактические сведения (лучше таблицей), проанализировать их и сделать краткие выводы. Каждый протокол подписывает руководитель практики.

Для курации это переводится так:

• Суть. «Курация пациентки К., 66 лет, с ХСН: оценка динамики за три дня».
• Факты. Таблица из примера выше: жалобы, ЧДД, пульс, АД, вес, отёки.
• Анализ. Что улучшилось и чем это связано с лечением.
• Вывод. Одно предложение и вопрос, который вы бы задали врачу.

Фамилию и паспортные сведения пациента в учебных материалах заменяйте инициалами или номером: это требование этики и персональных сведений, уточните у кафедры, как принято в вашем вузе.

Чек-лист: после палаты, перед записью

• Я могу назвать три изменения со вчерашнего дня, а если их нет, то могу сказать, что именно проверил.
• В «Объективно» только то, что измерил или увидел сегодня, остальное со ссылкой на лист.
• В «Оценке» есть слово «потому что».
• В «Плане» нет моих назначений, только назначения врача.
• Нет фамилии пациента, сокращений, которых нет в справочнике, и вчерашнего текста.
• У меня остался один вопрос врачу.

Что говорят студенты

«Первые две курации я писал дневник из головы, вечером, и всё сливалось в одно. Потом стал записывать цифры прямо в телефон у кровати, и запись заняла десять минут вместо часа.»

Артём, 4 курс — собирательный образ по обсуждениям студентов

«Страшнее всего было не осматривать, а сказать пациенту, что я студент. Оказалось, что почти все соглашаются, если объяснить, зачем это.»

Даша, 5 курс — собирательный образ по обсуждениям студентов

Реплики придуманы нами по мотивам студенческих обсуждений и не принадлежат реальным людям.

Вопросы для второго и последующих дней

Самая частая проблема курации: на второй день не знаешь, о чём спрашивать. Вот вопросы, которые работают почти при любой болезни, с привязкой к тому, что вы проверяете:

Последний вопрос можно задавать каждый день. Часто ответ оказывается не про болезнь: страх операции, вопросы по работе, бытовая проблема. Такие вещи тоже записывают, потому что они влияют на лечение и выписку.

Как доложить пациента за две минуты

На кафедре от вас, скорее всего, ждут устного доклада у постели или в учебной комнате. Короткая схема: кто пациент (возраст, пол, диагноз), с чем поступил, что сделано, что изменилось сегодня, что вы думаете и о чём хотите спросить. Пример: «Пациентка К., 66 лет, ХСН на фоне ИБС. Поступила с одышкой и отёками, получает диуретик. За двое суток отёки уменьшились, спит на одной подушке, ЧДД 18. Считаю, что динамика положительная. Хочу спросить, когда планируется контроль калия». Преподаватель сразу видит, что вы наблюдали, думали и подготовили вопрос.

Курация в тренажёре: как отработать оценку динамики

«Оценка» в дневнике не получится, пока вы не научились связывать новый результат с исходной гипотезой. В тренажёре «Help me, Doctor» это можно тренировать на ИИ-пациенте с хронической болезнью: вы опрашиваете его, назначаете обследования, и ИИ-разбор показывает, какие вопросы вы пропустили и где вывод не следует из результатов. Поможет и статья про дифференциальный диагноз: она учит формулировать, почему не то, что сначала пришло в голову.

Если что-то пошло не так

• Пациент отказался. Поблагодарите, сообщите преподавателю, возьмите другого. Давить нельзя.
• Пациенту стало хуже при вас. Не оставайтесь «разбираться». Сразу позовите медсестру или врача: вы наблюдатель, а не дежурный.
• Пациент спрашивает про лечение. Не меняйте и не комментируйте назначения. Ответ: «Я студент, это вопрос к лечащему врачу, давайте я передам».
• Нет динамики. Это тоже результат. Напишите, что проверили и почему считаете, что состояние стабильное.

Если хотите разобрать свою историю болезни по схеме, начните с обоснования диагноза: в методичке БГМУ оно строится по жалобам, анамнезу болезни и жизни, осмотру, лабораторным и инструментальным результатам, и каждую группу сопровождает вывод. Тот же порядок подойдёт и для оценки в дневнике.

Частые вопросы

Источники

1. Рудой А.С., Бова А.А., Криушев П.В. Схема написания учебной истории болезни: методические рекомендации. Минск: БГМУ, 2018
2. Дневник практики «Клиническая практика хирургического профиля (помощник врача стационара)», ВолгГМУ, 2025: правила оформления протоколов

• курация
• клинические навыки
• пропедевтика
• терапия