Ликвор при менингите: как прочитать результат люмбальной пункции

Ликвор отвечает на три вопроса: воспалён ли мозговой оболочечный мешок, чем воспалён (бактериями, вирусом или туберкулёзом) и не кровь ли это в подпаутинном пространстве. Первый взгляд на пробирку и число клеток уже сужают выбор, а белок, глюкоза и лактат его подтверждают или опровергают.

Материал учебный и не заменяет клинические рекомендации и протокол вашей больницы. Нормы и пороги в тексте взяты из названных источников, референсы лабораторий различаются, поэтому сверяйтесь с бланком своей лаборатории. Назначений конкретному пациенту здесь нет.

Какой ликвор считается нормальным

В учебном пособии кафедры инфекционных болезней БГМУ «Клинико-лабораторное исследование цереброспинальной жидкости» (Минск, 2018) нормальный ликвор описан как бесцветная прозрачная жидкость без запаха. Ориентиры из него же для взрослого при люмбальной пункции:

Для оценки выздоровления клинические рекомендации по менингококковой инфекции у взрослых берут чуть другие рамки: белок менее 0,45 г/л, лимфоцитарный плеоцитоз ниже 100 в 1 мкл при более чем 70% лимфоцитов, глюкоза выше 2 ммоль/л и лактат ниже 3 ммоль/л. Это не «нормальный» ликвор, а критерии, при которых лечение считают завершённым. Не путайте эти два набора цифр на экзамене.

Когда пункцию делают не сразу

Показание к диагностической люмбальной пункции в клинических рекомендациях звучит так: подозрение на поражение оболочек мозга, то есть менингеальные, общемозговые или очаговые симптомы. В пособии БГМУ перечислено, что насторожит: острая головная боль, лихорадка, менингеальные знаки, тошнота и рвота, судороги, изменение сознания.

Справочник MSD для врачей добавляет два практических правила. Первое: при очаговой неврологической симптоматике или подозрении на повышенное внутричерепное давление до пункции нужна визуализация мозга (КТ или МРТ), потому что пункция при смещении структур может привести к вклинению. Второе: если бактериальный менингит вероятен, антибиотик и кортикостероид вводят сразу, после взятия крови на посев, но до нейровизуализации. Ждать результат КТ или пункции с лечением нельзя.

На экзамене частая ошибка: «сначала КТ, потом антибиотик». Порядок обратный: посев крови, лечение, затем КТ, если оно показано, затем пункция.

Пробирки и время: что портит анализ до лаборатории

Часть «плохих» результатов рождается в процедурной. По пособию БГМУ ликвор разливают по пробиркам в определённом порядке: первая (около 1,5-2 мл) для клинических показателей и цитоза, вторая для биохимии, третья стерильная для посева, четвёртая для ПЦР, отдельная для бактериоскопии по Граму. Исследовать нужно срочно, оптимально в течение 30 минут, не позднее 60.

Справочник MSD объясняет, зачем спешить: лейкоциты прилипают к стенкам пробирки, и счёт получается ложно низким, а в очень гнойном ликворе клетки могут лизироваться. Там же советуют взять кровь на глюкозу одновременно с пункцией, чтобы сравнить цифры. Поэтому в направлении пишут, когда взят материал и какая пробирка зачем, а не просто «ликвор на анализ».

Четыре хода чтения результата

Читать бланк с конца (с белка) и без привязки ко дню болезни соблазнительно, но так легче всего ошибиться. Держите порядок из схемы.

1. Давление и вид. При менингококковом менингите ликвор по клиническим рекомендациям вытекает под повышенным давлением уже с первых часов, хотя при частой рвоте давление может быть сниженным. Мутный, гнойный вид бывает через несколько часов от начала.
2. Клетки. Сначала сколько, затем кто преобладает: более 50% нейтрофилов или лимфоцитов. По БГМУ слабый плеоцитоз до 50-100·10⁶/л, умеренный до 600-800, выраженный от 1000 и выше.
3. Белок, глюкоза, лактат. Белок растёт, глюкоза падает, лактат растёт. Самое раннее изменение при менингококковом менингите по клиническим рекомендациям: лактат 5-15 ммоль/л и pH ниже 7,20, а глюкоза падает позже, к третьему дню.
4. Клиника и динамика. Какой день болезни, есть ли сыпь, укусы клеща, респираторная инфекция, диабет. Цифра без этого контекста почти ничего не значит.

Гнойный, вирусный, туберкулёзный: что отличает

Значения ниже взяты из клинических рекомендаций «Менингококковая инфекция у взрослых» (Национальное научное общество инфекционистов, текст 2020 г.) и пособия БГМУ. Для редких возбудителей нужны отдельные рекомендации.

Строка про кровоизлияние нужна, потому что с менингитом его путают: головная боль, рвота, менингеальные знаки. Отличают внезапное начало («удар в голову») и то, что лихорадка присоединяется позже, на 2-3-й день, как сказано в тех же клинических рекомендациях.

Ловушки первых суток

• Ранний нейтрофилёз при вирусном менингите. Клинические рекомендации прямо предупреждают: при вирусной этиологии в первые часы можно увидеть до 90% нейтрофилов, но ликвор обычно прозрачный, клеток до 200 в 1 мкл, глюкоза у верхней границы или повышена. В сомнительном случае пункцию повторяют через 24-48 часов, потому что нейтрофил живёт до суток.
• Нормальный цитоз при менингите. При менингококковом менингите нейтрофилы появляются ещё до роста общего числа клеток, а раньше всего меняется лактат. «Клеток мало, значит всё в порядке» неверно в первые часы.
• Антибиотик до пункции. По MSD пункция в пределах 4 часов после начала лечения всё ещё может дать положительный посев, поэтому лечение не откладывают, но интерпретируют результат с поправкой на него.
• Кровь в пробирке. Ксантохромию определяют после центрифугирования. Если ликвор красный во всех пробирках, думайте о кровоизлиянии, а не только о травматичной пункции.
• Одинаковая картина при разных болезнях. Менингизм бывает при гриппе, пневмонии, комах, отравлениях суррогатами алкоголя. Там нет выраженной лихорадки, а в клинике преобладает общемозговой синдром, как сказано в клинических рекомендациях.

Учебный приём: девушка с головной болью и результат ликвора

Случай учебный, цифры придуманы для разбора и не относятся к реальному пациенту.

ИИ-пациентка, 24 года, вторые сутки болеет. В расспросе студент выяснил:

• «Голова раскалывается, от света больно, два раза рвало, температура 38,9»;
• вчера были насморк и першение в горле;
• сыпи нет, клещей не снимали, в общежитии болеет сосед.

Затылочные мышцы напряжены, симптом Кернига положительный. Студент назначил общий анализ крови, КТ головы и пункцию «после КТ». Антибиотик не назначил, потому что «без ликвора неясно, чем лечить».

Вот результат пункции, который выдаёт тренажёр: вытекает под повышенным давлением, слегка мутный, 160 клеток в 1 мкл, 85% нейтрофилов, белок 0,9 г/л, глюкоза 3,0 ммоль/л (в крови 5,4), лактат 3,1 ммоль/л. Студент заключил: «нейтрофилы, значит бактериальный, ставим менингококк» и тут же передумал: «но глюкоза нормальная, значит вирусный».

ИИ-разбор указал на две ошибки. Первая: лечение отложили до КТ и результатов, хотя бактериальный менингит не исключён с первых минут. Вторая: картину трактовали по одному признаку. Это пограничный ранний ликвор: цитоз невысокий, нейтрофилы преобладают, но белок лишь умеренно повышен, лактат на границе, глюкоза не снижена. Для такой ситуации клинические рекомендации предлагают повторить пункцию через 24-48 часов и не принимать решение по одной порции, а пока ориентироваться на клинику и бактериологию (посев крови и ликвора, ПЦР). Правильная фраза для обхода: «Ранний ликвор с нейтрофилёзом, не исключаю бактериальный менингит, лечение не откладываю, повторю пункцию».

Как сказать на обходе или станции

• «Ликвор вытекал под повышенным давлением, слегка мутный. Цитоз 160 в 1 мкл, преобладают нейтрофилы, белок 0,9 г/л, глюкоза 3,0 при сахаре крови 5,4. Картина ранняя, бактериальный менингит не исключён».
• «Чтобы не пропустить кровоизлияние, смотрю цвет по пробиркам и ксантохромию после центрифугирования».
• «План: посев крови и ликвора, ПЦР, повторная пункция через 24-48 часов, решение по терапии с инфекционистом».

Ликвор не только про менингит

По БГМУ при геморрагическом инсульте ликвор красный во всех пробирках, после центрифугирования прозрачный, ксантохромия появляется в первые-вторые сутки, а при ишемическом инсульте чаще бесцветный и прозрачный, с нормальными белком и глюкозой. Для демиелинизирующих болезней в пособии упомянуты иммунологические исследования, например интратекальные антитела. Это отдельные темы со своей диагностикой, но принцип тот же: вид, клетки, биохимия, затем клиника.

Чем потренироваться

Ликвор запоминается хуже всего, когда его учат отдельно от больного. Откройте в тренажёре «Help me, Doctor» случай с лихорадкой и головной болью: ИИ-пациент не скажет про ригидность затылка сам, пока вы не спросите и не осмотрите. После приёма ИИ-разбор покажет, назначили ли вы пункцию и в каком порядке, и не закрыли ли гипотезу раньше времени. Общую схему гипотез и ошибок мышления смотрите в статье про дифференциальный диагноз, про расшифровку кровяных анализов рядом с пункцией в статьях про общий анализ крови и биохимию крови, а клинические случаи с вашими решениями собраны в разделе клинических задач.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у взрослых» (Национальное научное общество инфекционистов, текст 2020 г.)
2. Клинико-лабораторное исследование цереброспинальной жидкости: учебно-методическое пособие, БГМУ, Минск, 2018
3. Острый бактериальный менингит: справочник MSD для специалистов

• неврология
• инфекционные болезни
• лабораторная диагностика
• анализы